bleat.ru → Рвота

Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофариригеангельной зоны гамиловская юлия владимировна. Симптомы стеноза в разных отделах организма, как его лечат и прогноз на жизнь Перевязка внутренней сонной артерии

Показания:

1. Ранение артерии или крупных ее ветвей.

2. Травматическая аневризма.

3. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).

Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.

Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.

Этапы операции:

· Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.

· Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.

· Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.

· Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.

· Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.

· Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.

· Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.

При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.

Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.

Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)

Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.

Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней.

При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.

При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.

Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.

Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.

Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.

Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:

1. очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;

2. очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;

3. диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.

Профилактика осложнений заключается:

· в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;

· в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;

ـ все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;

ـ вывихнутые и сломанные зубы;

ـ зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.

Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;

· в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;

· в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;

· в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).

Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.

Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.

Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.

Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.

Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Общие сведения о травме челюстно-лицевой области

На сайте сайт читайте: "общие сведения о травме челюстно-лицевой области"

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Общие сведения о травме челюстно-лицевой области, статистические данные, классификация
Больные с травмами челюстно-лицевой области составляют около 30% всех больных, находящихся на лечении в стационарах челюстно-лицевой хирургии. Частота повреждений лица составляет 0,

Классификация травм челюстно-лицевой области
1. В зависимости от обстоятельств получения травм выделяют следующие виды травматических повреждений: производственная и непроизводственная (бытовая, транспортная, уличная, спортивная) травмы.

Повреждения мягких тканей лица
Среди травм мягких тканей лица выделяют повреждения без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта и повреждения с нарушением целостности кожных покровов или слизистой

Рана - повреждение мягких тканей с нарушением целостности покровов тела (кожи и слизистой) и возможным повреждением подлежащих тканей
Признаки раны: · кровотечение, · инфицирование, · зияние краев раны, · боль, · нарушение функций. В зависимости от глуби

Классификация видов швов в зависимости от сроков их наложения
В зависимости от сроков наложения швов на рану различают: Первичный глухой шов накладывается во время ранней хирургической обработки. Первичный отсро

Особенности первичной хирургической обработки ран лица
· ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы; · окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении; · края раны не иссекаются, отсек

Особенности первичной хирургической обработки укушенных ран лица
Антирабическая помощь оказывается в соответствии со следующими документами: · инструкция по антивирусной обработке укушенных и рваных ран нанесенных бешеными или подозрительными на бешенст

Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета
1. Ушиб зуба. 1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП). 1.2. без разрыва СНП. 2. Вывих зуба. 2.1. неполный вывих. 2.2. с разрывом

Неполные вывихи зубов
Клиника. Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение поло- жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменение

Полные вывихи зубов
Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. Чаще всего поражаются фронтальны

Вколоченные вывихи зубов. Травма зачатков зубов
Вколоченный вывих (интрузия зуба) – это частичное или полное погружение коронки зуба в альвеолу, а корня зуба - в губчатое вещество костной ткани челюсти в результате травмы. Страдают, как п

Повреждения костей лицевого скелета
К повреждениям костей лицевого скелета относят: 1. Переломы нижней челюсти. 2. Переломы верхней челюсти. 3. Переломы скуловой кости и дуги.

Оперативные методы лечения
1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу. При переломе: · по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю г

Методы хирургического лечения
Бескровный метод репозиции: Показан при свежих переломах скуловой кости (1-2 суток). Палец или штапель вводится в область верхнего свода преддверия полости рта за бугром

Переломы костей носа
Возникают при падении или сильном ударе в область переносицы. Смещение костных отломков зависит от силы и направления травмирующего фактора. Классификация. Выделяют перелом

Принципы консервативного лечения больных с переломами челюстей
М.Б.Швырков выделяет пять этапов репаративной регенерации кости: 1 этап (1-3 день). Развиваются острое воспаление в тканях и резорбция краев отломков. 2 э

Осложнения травм лица
Выделяют следующие виды осложнений травм челюстно-лицевой области: 1. Непосредственные (асфиксия, кровотечение, травматический шок). 2. Ближайшие осложнения (нагноение ран,

Методы окончательной остановки кровотечения
1. Хирургические, или механические: наложение давящих повязок, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва н

Радиационные поражения
Комбинированные поражения - поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами. Комбинированное радиационное поражение – это огнестрельное или неогнестрельное ранени

Ожоги лица
Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций. Выделяют ожоги:

Сочетанная травма
Сочетанная травма - одновременные повреждения мягких тканей и костей лица и других анатомических областей тела. Наиболее часто встречается при автодорожных происшествиях, техногенных катастр

Челюстно-лицевой области
Статистические данные. В годы Великой Отечественной войны на долю повреждений челюстно-лицевой области в структуре санитарных потерь приходилось 3,5-5%. 85% раненых в челюстн

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны
Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования
1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны ч

Организация наблюдения и оказания экстренной помощи раненым
1. Медицинский персонал должен четко знать свои обязанности по оказанию помощи раненому при возникновении кровотечений. 2. Раненых, у которых могут возникнуть вторичные кровотечения, разме

На этапах медицинской эвакуации
Этапное лечение с эвакуацией по назначению - медицинское обеспечение раненых в челюстно-лицевую область, которое осуществляется в системе лечебных и эвакуационных мероприятий, и предусматрив

Первая медицинская помощь
Первую медицинскую помощь раненым в челюстно-лицевую область оказывают на поле боя или в очаге массовых санитарных потерь санитары и санитарные инструкторы. В ряде случаев она может быть оказана са

Первая врачебная помощь
Первая врачебная помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывается на медицинском пункте полка (МПП), бригады при непосредственном участии врача-стоматолога МПП бригады и включает в себя прове

Квалифицированная медицинская помощь
Квалифицированная медицинская помощь раненным в челюстно-лицевую область оказывается в отдельном медицинском батальоне бригады (ОМедБ) или отдельной медицинской роте (ОМедР) врачом-

Специализированная медицинская помощь и последующее лечение
Специализированную медицинскую помощь пораженным с ранениями и повреждениями челюстно-лицевой области оказывают: · в челюстно-лицевых отделениях специализированных госпиталей для раненных

Специфические воспалительные процессы челюстно-лицевой области
АКТИНОМИКОЗ. Актиномикоз - инфекционное заболевание, возникающие в результате внедрения в организм актиномицетов (лучистых грибов). Заболевание в 80-85 % случаев пор

Заболевания слюнных желез
Выделяют три пары больших и много малых слюнных желез. К большим слюнным железам относятся: · околоушная; · поднижнечелюстная; · подъязычная.

Общие методы исследования
Опрос, осмотр, пальпация, исследование крови и мочи проводятся всем пациентам по общепринятым методикам. В зависимости от полученных результатов пациенты могут направляться на обследование в специа

Частные методы исследования слюнных желез
Частные методы исследования проводят пациентам для выявления различных заболеваний слюнных желез и установления окончательного диагноза. Нередко окончательный диагноз возможен лишь при использовани

Обзорная рентгенография слюнных желез
Проведение обзорной рентгенографии слюнных желез показано при подозрении на наличие инородного тела или слюнного камня. Однако при недостаточной минерализации конкремент может с помощью обзорной ре

Сиалометрия
Сиалометрия применяется для оценки функциональной способности больших или малых слюнных желез. Существуют различные методики раздельного получения слюны из протоков околоушных и под

Сиалография
Сиалография – рентгенография слюнных желез искусственным контрастированием их выводных протоков. Сиалография является одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний слюнных

Динамическая сиалосцинтиграфия
В основе динамической сиалосцинтиграфии лежит способность паренхимы слюнных желез к избирательному накоплению определенного радиофармацевтического препарата. Для слюнных желез этим препаратом являе

Острые сиалоадениты
Острый вирусный сиаладенит: · вызванный вирусом эпидемического паротита; · вызванный вирусом гриппа; · вызванный другими видами вируса (цитомегалии, герпеса, Кокса

Хронические воспалительные заболевания
Неспецифические: · интерстициальный, · паренхиматозный, · сиалодохит, ـ А - стадия ремиссии, ـ Б - стадия обострения.

Эпидемический паротит
Эпидемический паротит - острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся парамиксовирусом. Характеризуется воспалением больших слюнных желез. Выделяют:

Острый бактериальный (неэпидемический) сиалоаденит
Местные причины развития острого сиалоаденита: · Травма железы. · Попадение в проток инородного тела. · Воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта (сто

Консервативное лечение
Антибиотикотерапия, дезинтоксикационные средства, антигистаминные препаратов, лечение заболевания, на фоне которого развился паротит. · Ингибиторы протеолитических ферментов. Назначают вну

Оперативное лечение
Разрезы: · параллельно ходу ветвей лицевого нерва; · по Г. П. Ковтуновичу (1953). Обязательное условие - ревизия глубокой доли железы. Прогноз.

Болезнь (синдром) Микулича
Болезнь Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез. Синдром Микулича - сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез при л

Верхнечелюстные синуситы
Больные с одонтогенными верхнечелюстными синуситами составляют от 4 до 7 % от общего количества стационарных больных. Возникновение и клиническое течение синуcитов одонтоге

Строение костных стенок пазухи
Верхняя стенка пазухи является одновременно и нижней стенкой орбиты. В ней располагается подглазничный канал, в котором расположены одноименный нерв, артерия и вена. Передняя

Принципы лечения одонтогенных синуситов
1. Устранить одонтогенную причину, вызвавшую синусит. 2. Обеспечить целенаправленное интенсивное лечение антисептиками, способствуя ликвидации воспалительного процесса в пазухе.

Хирургическое лечение
Операция Колдуэлла-Люка. Эта операция радикальная. Предусматривает широкое вскрытие пазухи, выскабливание всей слизистой оболочки пазухи и создание искусственного сообщения между пазухой и п

И риногенного синусита
Признак Одонтогенный синусит Риногенный синусит Источник инфекции Местный воспалительный очаг одонтогенной природы, п

Клинические признаки перфорации верхнечелюстной пазухи
Субъективные признаки: жалобы на необычные ощущения: попадание воздуха в полость носа; изменение тембра голоса, признаки ринолалии. Объективные признаки: выделение кров

Значение хирургических методов в комплексном лечении маргинальных периодонтитов
1. Устранение местных причин, вызывающих или поддерживающих воспалительный компонент патологического процесса в тканях периодонта. 2. Ликвидация патологических зубо-десневых карманов с деэ

К хирургическому лечению маргинальных периодонтитов
Общие противопоказания: · системный остеопороз; · заболевания крови; · некомпенсированная форма диабета; · активная форма туберкулеза; · онкол

Методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов
Существует большое количество классификаций методов хирургического лечения маргинальных периодонтитов. Выделяют следующие виды оперативного лечения: &nb

Маргинальных периодонтитов (Иванов В.С.,1989)
I. Хирургические методы лечения зубодесневых карманов: · кюретаж; · криохирургия; · гингивотомия; · гингивэктомия (простая, радикальная); · электрохирур

Кюретаж
1867 г. - кюретаж впервые осуществлен Rigg. 1892 г - кюретаж введен в практику как основной метод лечения при воспалительных заболеваниях периодонта Younger. 1909 - усовершенствов

Гингивотомия – рассечение десны
Производится рассечение десны, а затем - открытый кюретаж. Показания: · наличие глубокого узкого зубодесневого кармана; · одиночные периодонталь

Гингивэктомия - иссечение края десны
Простая гингивэктомия - иссечение края десны на всю глубину периодонтального кармана. Радикальная гингивэктомия - сочетание удаления десневых карманов и частичное нивелирование а

Френулотомия
Френулотомия (рассечение уздечки) осуществляют в основном в грудном возрасте при укороченной уздечке языка. ПЛАСТИКА КОРОТКОЙ УЗДЕЧКИ ГУБ И ЯЗЫКА Френэкт

Методики с открытой раневой поверхностью
Техника операции Clark Н. (1953): 1. Проведение горизонтального разреза на границе прикрепленной десны и свободной слизистой альвеолярного отростка в пределах 4-6 зубов. 2.

Ликвидация изолированных рецессий десны
Рецессия десны - обнажение поверхности корня зуба, чаще с вестибулярной поверхности. Причины десневой рецессии: · короткая уздечка губы, языка; · дист

Направленная регенерация тканей маргинального периодонта
Формирование полноценного прикрепления десны к зубу связано с пролиферацией клеток костной ткани и клеток периодонтальной связки. Однако, в процессе заживления раны пролиферация ротового э

Учетная документация
Онкологическая служба республики оказывает специализированную медицинскую помощь населению и обеспечивает диагностику, лечение, а также диспансеризацию больных злокачественными новообразованиями. В

Функциональные обязанности врача-онколога
центральной районной и городской больниц: 1. Онкологический кабинет создается при всех центральных районных больницах (поликлиниках) и центральных городских больницах при

Учетная документация
Для оценки состояния противораковой борьбы на обслуживаемой территории онкологические диспансеры систематически проводят анализ и оценку данных первичного учета и отчетных документов. Объектом изуч

форма №030/у-03-онко "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)"
На больного злокачественной опухолью, находившегося на стационарном лечении в любом медицинском учреждении, заполняется "Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным

Опухолей головы и шеи
Принципы классификации по стадиям Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации

Опухоли головы и шеи
Составными частями этой области являются: Губа, полость рта Глотка: ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка Гортань: надсвязочная часть, связочная часть, подсвязо

Анатомические области и части
Губа (рис.6.2.2) 1. Верхняя губа, красная кайма (С00.0) 2. Нижняя губа, красная кайма (С00.1) 3. Углы рта (комиссуры) (С00.6) Полость р

TNM Клиническая классификация
Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Т1 о

Группирование по стадиям
Стадия 0 Tis N0 М0 Стадия I Т1 N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Стадия III Т3 N0 М0 Т1, Т2, Т3 N1 М0 Стадия IVA Т4 N0, N1 М0 Любая Т N2 М0 Ста

TNM Клиническая классификация
Ротоглотка Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (ca

TNM Клиническая классификация
Носоглотка Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (ca

PTN патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N. Группирование по стадиям (носоглотка)

ТNM Клиническая классификация
Т первичная опухоль ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 первичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (carcinoma in sit

Группирование по стадиям
Стадия 0 Tis N0 М0 Стадия I Т1 N0 М0 Стадия II Т2 N0 М0 Стадия III Т1, Т2 N1 М0 Т3 N0, N1 М0 Стадия IVA Т4 N0, N1 М0 Стадия IVB Любая Т N2, N3

TNM Клиническая классификация
Примечание: все категории подразделяются: а) нет местного распространения, б) имеется местное распространение. Местное распространение оз

Злокачественных опухолей
На современном этапе развития клинической онкологии основной тенденцией является стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что является важным условием эффективно

Злокачественных опухолей
Методы лечения злокачественных опухолей могут быть разделены на три группы: - противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа – хирургическое лечение, лучевая терапия, перфузии прот

Хирургический метод
Хирургический метод является исторически самым древним и занимает одно из ведущих мест в лечении злокачественных опухолей. Он применяется как в комбинации с лучевой и лекарственной терапией, так и

Лучевая терапия
Лучевая терапия – это локально-регионарный метод лечения злокачественных новообразований с помощью ионизирующих излучений различного вида, отличающихся по биологическому действию, проникающе

Лекарственные методы
В последние годы интенсивно развивается лекарственная терапия злокачественных опухолей, включающая химио-, гормоно- и иммунотерапию. Химиотерапия злокачественных опухолей – это прим

Оптимальная тактика фармакотерапии
хронической раковой боли (по Осиповой Н.А., 2001) Интенсивность боли Фармакотерапия Слабая боль (1 балл) Н

Деонтология в онкологии
Медицинская деонтология – наука о врачебном долге (греч. deon – долг, logos – слово, наука). Она представляет собой совокупность этических норм при выполнении медиком своих профессиональных обязанн

Природы
Классификация опухолей мягких тканей (Е.Ю. Симановский, 1968) 1. Поражение слизистой оболочки и мягких тканей полости рта: · опухоли из эпителия (

Папилломы и папилломатоз
Папиллома – доброкачественная эпителиальная опухоль, происходящая из покровного эпителия. На развитие папиллом оказывают влияние нарушение развития, вирусы, хроническая травма, воспаление.

Атерома
Атерома – это ретенционная киста сальной железы. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом наружного отверстия выводного протока железы. Закупорка протока чаще всего происходит в р

Врожденные кисты и свищи
Выделяют: 1. Кисты и свищи околоушной области. 2. Срединные кисты и свищи шеи. 3. Боковые кисты и свищи шеи. Предушные

Боковые свищи шеи
Классификация боковых свищей шеи: 1. Истинно врожденные: · полные – имеющие два отверстия (наружное и внутреннее, открывающееся на стенке глотки); · неполные – име

Выделяют одиночные фибромы, симметричные фибромы и фиброматоз десен
Фиброма одиночная. Локализуются одиночные фибромы на десне, в толще слизистой оболочки рта или в глублежащих тканях щек, губ, мягкого неба, на языке, в челюстях. Встречается два вида фибром:

Гемангиомы
Гемангиома – доброкачественная опухоль, связанная с врожден-ным пороком развития кровеносных сосудов. Проявляется с детского возраста. В отличие от других доброкачественных опухолей

Лимфангиомы
Лимфангиома – новообразование, исходящее из лимфатических сосудов. Представляет собой порок развития сосудов в эмбриональном периоде и проявляется, как правило, самом раннем детском возрасте

Остеогенные доброкачественные опухоли и опухолеподобные состояния челюстно - лицевой области
ОСТЕОМА Остеома– опухоль из относительно зрелой костной ткани. Встречается редко. Выделяют: · компактные (характеризуются от

Экзостозы
Общие сведения. Экзостозы челюстей – костные наросты на небе, внутренней поверхности нижней челюсти, на стенках альвеолярных или суставных отростков – составляют 7% всех случ

Эозинофильная гранулема
Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова) впервые была выделена в самостоятельную нозологическую форму Н.И. Таратыновым в 1913 г. как псевдотуберкулезная гранулема неясной этиоло

Гемангиома
Изолированные гемангиомы челюстей встречаются сравнительно редко. Чаще имеет место сочетание гемангиомы мягких тканей лица или полости рта с гемангиомой челюсти. В таких случаях слизистая оболочка

Гемангиоэндотелиома
Опухоль исходит из эндотелия кровеносных сосудов челюсти. По степени зрелости занимает промежуточное положение между гемангиомой и гемангиоскаркомой. Клиника. Наблюдается главным об

Миксома
Миксома занимает промежуточное место между новообразованиями из волокнистой соединительной ткани и опухолями из хряща, кости и жира. В челюстных костях встречается редко в возрасте от 14 д

Хондрома
Хондромы челюстей встречаются редко, чаще у женщин. Локализуется хондрома обычно в переднем отделе верхней челюсти по ходу срединного шва, реже встречается в области суставного и альвеоляр

Холестеатома
Холестеатома челюсти - это опухолеподобное образование, содержащее роговые массы и кристаллы холестерина. Развиваются холестеатомы в результате дизонтогенеза (истинные, или врожденные, холес

Доброкачественные одонтогенные опухоли и одонтогенные образования челюстей
Одонтогенные опухоли - опухоли, образование которых связано с пороком развития тканей, из которых формируется зуб, или с наличием зуба в челюсти. Эта группа новообразований о

Мягкие одонтомы
· Твердые обызвествленные одонтомы АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА) Адамантинома - опухоль из клеток – предшественников эмали в

Одонтогенная фиброма
Одонтогенная фибромасостоит из зрелой соединительнотканной массы опухоли, содержащей остатки одонтогенного зубообразующего эпителия. Источник одонтогенной фибромы - соединительная ткань зубн

Цементома
Цементома - одонтогенная опухоль соединительнотканного происхождения, основным и характерным элементом которой является грубоволокнистая ткань, сходная с цементом. Цементомы наблюда

Радикулярная киста
Встречаются в 95% случаев всех кистозных образований челюстей. Предрасполагающие факторы развития радикулярных кист – воспалительный процесс в периодонте, травмы зубов. Кистообразование пр

Челюстно - лицевой области
Предрак – патологический процесс, обязательно предшествующий злокачественной опухоли, но не всегда переходящий в нее. К предраковым состояниям относят любые хронически

Базалиома кожи лица
Базалиомы занимают промежуточное положение среди опухолей кожи. Они обладают преимущественно местнодеструирующим ростом, не дают метастазов. Базалиомы возникают из эмбриональной экт

Рак губы
Рак губы составляет 3% по отношению ко всем злокачественным заболеваниям (занимает 8-9-е место). Чаще поражается нижняя губа. В 80,5% случаев опухоль имеет строение плоскокле

Рак слизистой оболочки полости рта
Злокачественные опухоли полости рта развиваются у мужчин в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60-70 лет. Среди новообразований полости рта 65% приходится на

Различают четыре стадии рака слизистой оболочки полости рта
I стадия – опухоль (сосочковое разрастание), инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не выходящая за пределы какого-нибудь отдела полости рта (щека, десна, небо, дно полости рта), ограничена

Злокачественные опухоли костей лица
Больные со злокачественными опухолями челюстей составляют 6,6% от общего числа больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой локализации. Рак чаще локализуется в области ве

Саркомы неясного генеза
Веретеноклеточная саркомавозникает чаще из нижнепередних отделов челюсти. В клинической симптоматике имеют место ранние боли, кровотечение из носовой полости, затруднение нос

Показания и противопоказания
При определении показаний к операциям на путях регионарного лимфооттока прежде всего надо исходить из состояния регионарных лимфоузлов. Учитывается локализация первичной опухоли, ее

Аденолимфома
Встречается в 1,7% наблюдений. Характеризуется медленным ростом, безболезненна, Консистенция мягко-эластическая, имеет капсулу. Опухолевой узел состоит из эпителиальных железистоподобных структур с

Ацинозно-клеточная опухоль
Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко проявляются признаки инфильтративного роста. Опухоли состоят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками ацинусов нормальной слюнной желе

Карцинома
Встречаются в 12-17% наблюдений. По морфологическим вариантам различают: плоскоклеточный рак (эпидермоидная карцинома), аденокарцинома и недифференцированный рак. В 21% случаев возникает в результа

Оперативное лечение опухолей слюнных желез
Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных желез заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опухолевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы не повредить капсулу

Иммунопрофилактика столбняка
Прививочные препараты. Для активной иммунизации против столбняка, а также для экстренной профилактики этой инфекции применяют столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в

АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при 6±20С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит
Сыворотка противостолбнячная очищенная концентрированная жидкая (ПСС) – это содержащая специфические иммуноглобулины белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизиро

Критерии оценки степени тяжести укусов
Степень тяжести укусов Критерии Повреждение Категория животного Характер Локали

Сонная артерия – это важнейший кровеносный сосуд, поставляющий насыщенную кислородом артериальную кровь ко всем тканям головы и в частности к мозгу. Поскольку по артериям протекает кровь от сердца, кровотечения из этого вида сосудов самые сильные и опасные. При ранении сонной артерии необходимо срочно принять спасательные меры, поскольку до летального исхода остается не более трех минут. Промедление всего в 1 секунду – и человека уже не спасти.

Общие сведения о сонной артерии

Парный сосуд отходит от грудной аорты и сразу же разветвляется на 2 отдельные артерии, устремляющиеся к противоположным сторонам шеи. Около гортани, на уровне расположения кадыка, каждый канал разветвляется еще на 2 – внутренний и наружный. Именно к наружному прикладывают пальцы, чтобы прослушать пульс у человека.

Внутренняя артерия проходит глубоко в шее, поэтому ранение этой ветви маловероятно. Такое происходит, но крайне редко. В районе височной области внутренняя артерия проникает в череп, где делится на множество ветвей, которые делятся еще на множество ветвей, а те еще на множество… С помощью такой сложно устроенной магистрали все клетки мозга получают кровь от сердца, а вместе с ней необходимые для осуществления своих функций элементы и кислород. Ранение внутренней артерии считается наиболее опасным, чем наружной.

Наружная ветвь расположена в другой области – спереди шеи. Поэтому она более открыта для травмирования. Однако происходит это не так уж и часто. Наружная артерия разветвляется на целую сеть капилляров, поставляющих кровь к глазам и лицу. Во время невыносимой жары или пробежки можно заметить их присутствие в виде легкого румянца.

При наложении лигатур на наружную артерию, уже при оказании профессиональной медицинской помощи, последствия не наблюдаются. А вот при проведении той же операции со всеми остальными участками сонной артерии возможны необратимые последствия.

Что касается общей сонной артерии, чаще всего травмируется одна из ее ветвей – правая или левая. При этом нарушается снабжение кровью всех тканей головы, а главное мозга. Одна уцелевшая артерия не способна доставить к ним нужное количество крови и кислорода, что может повлечь за собой размягчение, гемиплегию мозга или смерть.

Чаще всего, при повреждении одной из артерий человек погибает еще до оказания квалифицированной помощи. Действовать при ранении сонной артерии необходимо срочно! Радует лишь то, что такого рода ранения происходят довольно редко. Ведь случайно порезаться, достав до сонных артерий, просто-напросто невозможно.

Признаки ранения сонной артерии

Как определить, что у пострадавшего рана именно в сонной артерии? Для начала разберемся в отличиях артериального кровотечения от венозного.

Артериальная кровь движется по каналам от сердца, поэтому кровотечение из артерий быстрое и пульсирующее. Кровь имеет ярко-алый цвет, бьет из поврежденных тканей фонтаном. Струйки выплескиваются постепенно – одновременно с каждым ударом сердца. Т.е. синхронно с пульсом. Именно поэтому за очень короткий промежуток времени человек теряет огромный объем крови. А у сонной артерии, плюс ко всему, внушительный размер, что еще больше ускоряет смертельный процесс.

Для венозного кровотечения характерны иные симптомы – кровь вытекает спокойно, а не фонтанами и имеет темный оттенок.

Таким образом, повреждение сонной артерии можно диагностировать по обильным выплескам ярко-алой крови, частота которых соответствует пульсу. Помощь при ранении артерий кардинально отличается от мер, принимаемых при венозном.

Все, что может сделать человек до приезда скорой – это продлить пострадавшему жизнь. А для этого нужно знать, как остановить кровотечение.

Для остановки артериального кровотечения прибегают к нескольким методам:

пальцевое прижатие;
наложение жгута;
тампонада;
перевязка;
наложение давящей повязки.

Самые эффективные для такой анатомически сложной области, как шея – пальцевое прижатие и последующее наложение жгута. Именно из них и должно состоять оказание первой помощи. Перевязывать артерию давящей повязкой нельзя, поскольку человек может скончаться от удушья. К тому же, круговая повязка пережмет и здоровый сосуд с противоположной стороны, что неминуемо приведет к смерти.

Первое, что необходимо сделать при обнаружении человека с кровоточащей сонной артерией – это пальцевое прижатие сосуда к костному выступу (лишь с одной стороны!). Действие производят в той области на шее, в которой хорошо прощупывается пульс от артерии. Это зона, расположенная между гортанью и выпирающей шейной мышцей – переднебоковой. Расположив пальцы в этой области, их опускают на 2 см и нащупывают ямку. Надавив на нее, измеряют пульс. Но это пульс. Действия же при первой помощи должны быть быстрыми, практически моментальными.

Не важно какая из сонных артерий повреждена – внутренняя, наружная или общая – пальцевое прижатие осуществляется именно в описанном месте. Здесь расположена общая артерия, а значит кровь в любом случае не продолжит движение вверх. Давление пальцами осуществляется в сторону позвоночника, необходимо постараться прижать к нему сосуд.

Однако если рана расположена предположительно ниже этой зоны, надавливают ниже раны. Пальцы располагают во впадине между гортанью и большой шейной мышцей.

Сразу после нажатия произойдет остановка кровотечения из сонной артерии. Но ни один человек не в силах продолжать его долее 5 минут, поскольку напряженные руки устают, и сила давления ослабевает. Мешает этим действиям и скользкая вытекающая кровь. Выигранное время необходимо потратить на организацию иного способа, предотвращающего кровопотерю. И лучше, если этим займется второй спасатель.

Наложение жгута

Для наложения жгута необходимо обладать достаточной квалификацией, чтобы не навредить пострадавшему. Но учитывая то, что времени у него немного, в некоторых случаях навык накладывания жгута может пригодиться и любителю.

Вместо шины используют руку пострадавшего, расположенную с противоположной от ранения стороны. Поднимают ее вверх и сгибают в локте. Предплечье должно находиться на своде черепа. Плечо – вдоль уха.

Жгут кладут вокруг шеи, захватывая используемую в качестве шины конечность. Это рука выполняет функцию защиты неповрежденной артерии от сдавливания. Ведь мозг получает питание лишь от нее. Класть жгут на голую кожу нельзя. Под него подкладывают плотный марлевый тампон, обязательно чистый! По возможности его кладу на несколько сантиметров ниже раны, поскольку полностью перерезанная артерия (а такое возможно) может соскользнуть ниже, и остановить кровотечение не удастся.

Если ранение сонной артерии вполне может оказаться не единственной травмой, нельзя использовать руку пострадавшего вместо шины. К примеру, после автомобильной аварии. Если в руке сломана кость, ее осколки могут повредить и другие сосуды. Лучше воспользоваться доской.

Известен и еще один способ наложения жгута – по методу Микулича. Но под рукой должна быть шина Крамера, поэтому такой способ может применяться только в особых условиях. Во время пальцевого прижатия раненого усаживают вертикально, с противоположной повреждению стороны устанавливают шину Крамера. Она должна выступать перед трахеей примерно на 2 см. Под жгут помещают валик, растягивают его руками и обворачивают шею через шину, валик. Завязывают на шине.

После укладки жгута следует написать записку для врачей скорой помощи, отметив в ней время, когда была завершена процедура. Записку можно поместить под бинт, используемый для последующей перевязки шеи. Это необходимо из-за того, что жгут нельзя использовать длительное время.

Если совершить все действия быстро и правильно, появится шанс на спасение жизни. Но остановленный кровоток – лишь первый шаг на пути к спасению.

Медицинская помощь

Как остановить кровь после снятия шины? Медицинская помощь, т.е. окончательная остановка кровотечения, осуществляется следующими методами:

Наложение сосудистого шва.
Перевязка.

Перевязка показана в случаях, когда артерия ранена вблизи с бифуркацией, и нет возможности наложить сосудистый шов. Для тех, кто не знает, бифуркация – это раздвоение главного кровеносного сосуда. В рассматриваемой ситуации, это раздвоение сонной артерии на внутреннюю и наружную.

По статистике в 25% случаев перевязка общей сонной артерии заканчиваются летальным исходом, именно поэтому прибегают к этому методы в самых крайних случаях. Перед проведением перевязки следует подготовить больного и обеспечить максимальное поступление артериальной крови к мозгу. С этой целью пациента укладывают на операционном столе так, чтобы его нижние конечности были приподняты и находились выше, чем голова.

Голову пострадавшего при операции откидывают назад и поворачивают в противоположную ранению сторону. Сосуды обнажают в области сонного треугольника – рассекая слой за слоем ткани от верхнего угла щитовидного хряща и вдоль переднего края шейной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной. Длина разреза – 8 см. Подъязычный нерв сдвигают в сторону (кнаружи).

Перевязка наружной сонной артерии проходит более успешно и не влечет за собой последствий. Так происходит потому, что с противоположной стороны шеи располагается вторая наружная артерия. Правда и повредить ее намного сложнее, поскольку она имеет меньшие размеры.

Подготовка пациента к операции такая, как и в предыдущем варианте. Но разрез делают от нижней части челюсти и ведут вдоль передней части той же мышцы. Оканчивают разрез у верхней части щитовидного хряща. Мышцу сдвигают в сторону. Обнажившуюся стенку влагалища нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника рассекают. Перевязку артерии осуществляют в промежутке между язычной и щитовидной артериями.

Внутренняя ветвь сонной артерии повреждается еще реже, так как пролегает очень глубоко и неплохо защищена. Ее перевязку делают по тем же правилам, что и перевязку наружной. Возможны последствия.

При виде человека с раненой сонной артерией действовать необходимо быстро и решительно. Только при своевременной помощи пострадавший сможет выжить. Не стоит паниковать. Как известно, страх – самый главный враг человека!

Перевязка наружной сонной артерии менее травматична. Да и требуется ее перекрыть намного реже, чем общую. Поскольку она меньше по размеру, ранения в ее область происходят реже.

Ранения в область сонной артерии в большинстве случаев приводят к мгновенной смерти. Быструю смерть вызывает интенсивное наружное кровотечение. Но даже когда кровотечение внутреннее и кровь поступает в ткани, образуя гематому с постоянной пульсацией, то выжить возможно, если перевязка сонной артерии началась в течении нескольких секунд после ее повреждения.

Останавливать кровотечение в любой из сонных артерий начинают с того, что общую сонную артерию пальцем прижимают к позвоночнику, и по возможности накладывают на нее специальный зажим, останавливающий кровь. Ранению чаще подвергается из-за своего расположения общая сонная артерия. Имеются еще наружная и внутренняя.

Основные показания к перевязке сонной артерии – ранение артерий рядом с бифуркацией, когда сосудистый шов наложить невозможно. Разрез должен находиться ниже, чем нижний край щитовидного хряща. Ткани рассекают послойно, ветвь подъязычного нерва сдвигают. После изоляции артерию перевязывают с помощью хирургических материалов.

Бифуркация – это раздвоение крупного кровеносного сосуда, в данном случае общей сонной артерии, на два одинаково крупных сосуда, выходящих из основной ветви под равными углами. Общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю.

Перевязка общей сонной артерии в 25% случаях заканчивается смертью. Кровь перестает поступать в соответствующее полушарие мозга, что вызывает его размягчение и невозможность функционировать. Если есть малейшая возможность, на артерию требуется наложить лигатуру или сосудистый шов.

Наружная сонная артерия состоит из 2 сосудов, находящихся параллельно друг другу, поэтому опасных для жизни последствий перевязка наружной сонной артерии за собой не несет. Ранению она подвергается с меньшей вероятностью, так как у нее меньше диаметр и длина. Но наружное кровотечение настолько же обильное, как при травмировании общей. Внутренняя сонная артерия залегает глубоко, размер имеет небольшой. Ранение ее происходит в единичных случаях.

В тех случаях, когда перевязку сонной артерии требуется провести при ранении, показания к операции экстренные, то нужно обеспечить максимальное поступление крови в головной мозг. Достигается это следующими методами: больного на операционном столе укладывают так, что ноги находятся выше головы. Одновременно с перевязкой проводят струйное вливание. По методике хирурга Оппеля перевязывают яремную внутреннюю вену, чтобы уменьшить кровенаполнение поврежденной артерии. Другой ученый, Колесников, предложил делать при ранении сонной артерии симпатическую блокаду шейного отдела.

В полевых условиях, чтобы доставить пострадавшего к хирургу, применяют способ, во время которого проводится наложение жгута на сонную артерию по методу Микулича. Цель метода – остановить кровотечение на время, требуемое для доставки пострадавшего в пункт оказания помощи. Требуется иметь под рукой шину Крамера, бинт, стерильные салфетки, трубчатый жгут и валик. Раненого усаживают в удобную позу, прижимая артерию пальцами. С противоположной от повреждения стороны устанавливают шину таким образом, чтобы она выступала на 2 см перед трахеей. Под жгутом размещают валик, жгут растягивают с силой руками, обворачивают через шину и валик вокруг шеи, и завязывают на шине. Затем требуется записать после вышеописанных действий время наложения жгута, сделать перевязку шеи, под бинт положить записку со временем установки жгута.

Выполнив наложение жгута на сонную артерию, нужно убедиться, что она не перетягивает трахею. Если шины нет, жгут накладывают через руку пострадавшего, приложив к шее с противоположной от раны стороны.

Перевязка общей сонной артерии
(a. carotis communis)

Показанием обычно является ранение этих сосудов, а также последствия ранений – аневризмы сонных сосудов. Лучшим местом для обнажения всех трех сонных сосудов является сонный треугольник (trigonum caroticum.).Разрез производится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей и вторая фасция шеи. Мышца отводится кнаружи (рис. 57). Тупо расслаивается клетчатка и влагалище сосудисто-нервного пучка, которое образуется париетальным листком четвертой фасции. Сосуд выделяется и на игле Дешана под него подводится лигатура и затем производится перевязка. При этом нужно помнить, что кнаружи от общей сонной артерии расположена внутреняя яремная вена (v. jugularis interna), а между сосудами и кзади от них блуждающий нерв (n. vagus).
Перевязка наружной и внутренней сонных артерий
(aa. carotis externa et interna)

Для этой операции пользуются тем же разрезом, что и для перевязки общей сонной артерии (рис. 57), только продолженным кверху от подъязычной кости. Если раздвинуть края верхней половины раны крючками и проследить ствол сонной артерии кверху, то на уровне вырезки щитовидного хряща (incisura rhyreoidea) мы попадаем на место деления. Последнее обычно прикрыто довольно толстой глубокой веной лица (v. faciei profunda). Если она лежит как раз на месте деления, то, чтобы полностью обнажить оба ствола сонной артерии, ее приходится перевязать в двух местах и перерезать между лигатурами. От места деления общей сонной артерии наружная сонная артерия направляется кнутри и кпереди. Ее лучше всего узнать по тому, что тотчас же после деления она отдает по направлению кнутри несколько ветвей. Внутренняя сонная артерия уходит вглубь и сначала лежит несколько кнаружи от наружной сонной артерии. Здесь, тотчас над местом деления, оба ствола могут быть перевязаны, и здесь при их обнажении приходится рассекать общее влагалище.
Перевязка общей, внутренней и наружной сонных артерий производится не ближе 1 см к месту бифуркации.
Несмотря на то, что перевязка общей и внутренней сонных артерий дает большое количество осложнений, до сего времени с целью остановки кровотечения применяется лигатура сосудов.

Рис. 57. Обнажение общей и наружной сонных артерий.
1 - подъязычный нерв; 2 - блуждающий нерв; 3 - внутренняя яремная вена; 4 - глубокая шейная вена; 5 - нисходящая ветвь подъязычного нерва; 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца;7 - лопаточно-подъязычная мышца; 8 - общая сонная артерия; 9 - щитовидная железа; 10 - наружная сонная артерия; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - язычный нерв;13 - двубрюшная мышца.
Перевязка язычной артерии
(a. lingualis).

Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва.
В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее (рис.58).

Рис. 58. Обнажение язычной артерии.
1 - подкожная мышца шеи; 2 - челюстно-подъязычная мышца;3 - подязычно-язычная мышца; 4 - язычная артерия; 5 - двубрюшная мышца; 6 - язычная вена; 7 - подъязычный нерв; 8 - подчелюстная слюнная железа.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.omohyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез длиной 6см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделают мышцу из ее влагалища и отдвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится виден m.omohyoideus, образующий угол с грудино-ключично-сосковой мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредитб внутренней яремной вены. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superior ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. с целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того П. А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a. carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1. Системами правой и левой наружных сонных артерий(через aa.faciales, temporalis superficiales, occipitales, thyreoidea superiores)

2. Системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг

3. Системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis)

4. Ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг)

5. Ветвями a.ophthalmica(из a.carotis interna)и a.carotis externa на стороне операции.

Осложнения , наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения соответствующих участков в нем и дающие ему высокий процент смертности, если перевязка общей сонной артерии произведена по поводу ее ранения. Расстройства мозгового кровообращения зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга.

Техника и анатомическая основа верхней и нижней трахеостомии. Ошибки, опасности и осложнения на разных этапах операции. Инструментарий.

Инструментарий, помимо обычного, составляют: однозубый крючок, небольшой тупой крючок, расширитель трахеи, двойные трахеотомические канюли, состоящие из наружной и внутренней трубок

Осложнения при трахеотомии зависят чаще всего от ошибок, допущенных во время операции:

Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии.
Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; попадание крови в дыхательные пути можпет вызвать тяжелую аспирационную пневмонию. Воздушная эмболия при повреждении шейных вен.
Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной подкожной эмфиземы.
Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно ошибочно ввести канюлю в подслизистую ткань; слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v.mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают «белую линию шеи», представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm.sternohyoidei и sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком!). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента (зонд Кохера, лопаточка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца трахеи. Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневидного хряща или одну из его связок (lig. cricotracheale или lig. сricothyreoideum); с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), рассекает 2 – 3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (апноэ), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления – пленки.

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, a затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Нижняя трахеотомия. Разрез проводят строго по срединной линии от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. V. mediana colli отклоняют кнаружи или между лиrатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatium interароneuroticum suprasternale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arcus venоsus juguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sternohyоidei sternothyreоide). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобоватому зонду париeтальный листок четвертой фасции и проникают в spatium pretracheаle, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и иногда a. thyreоidea ima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны обнажают перешеек щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнеrо края должен быть отодвинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассекают 3 – 4-й (5-й) или 4-5-й (6-й) (а иногда и нижележащие в зависимости от случая) хрящи трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеотомии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brachiосephalicus (перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины.

Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутренней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различные сроки. Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возможности нормального дыхания у больного (проверка производится закрытием отверстия канюли). После извлечения канюли рана трахеи быстро гранулирует и закрывается.

66. Хирургическая анатомия пищевода. Топографо-анатомическая основа и техника его обнажения в шейном отделе .

Различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение. Второе суженое место – на уровне бифуркации трахеи. Третье – при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы.

Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела VI шейного позвонка. Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща. На дальнейшем протяжении шейной части кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок sulcus tracheooesophageus, в котором находится левый возвратный нерв и лимфатические узелки. Справа одноименный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверхности пищевода. Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами шеи, их разделяет пятая фасция. Позадипищеводная рыхлая клетчатка выполняет пространство между 4 и 5 фасцией, продолжается кверху в позадиглоточную клетчатку, а книзу в клетчатку заднего средостения.

Оперативное вмешательство начинают обычно с обнажения пищевода, а затем, в зависимости от характера повреждения, выполняют различные приемы: рассечение и шов пищевода, наложения пищеводного свища, дренирование околопищеводной клетчатки.

Техника операции. Разрез проводят по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией и подкожной мышцей шеи, с лежащими под последней ветвями передней яремной вены, а нередко и наружной яремной. Рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы, после чего мышцы изолируют от фасции и смещают кнаружи. Затем рассекают заднюю стенку влагалища вместе с третьей фасцией и париетальным листком четвертой, кнутри от сосуда. Мышцу вместе с сосудами осторожно отодвигают кнаружи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди трахеи (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus) отклоняют кнутри. M. omahyoideus для обеспечения лучшего доступа перерезают. Перед пересечением мышцы прошить ее в двух местах и не срезать лигатур, между которыми мышца будет рассечена. В дальнейшем концы мышцы могут быть соединены с помощью этих лигатур.

Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Тупо разъединяя затем листок 4-ой фасции у левого края трахеи, попадают в клетчатку sulcus tracheooesophageus, в который проходит левый возвратный нерв. Стараясь не повредить его, с осторожностью отодвигают клетчатку и между трахеей и позвоночником находят пищевод.

В случае если обнажение пищевода предпринято по поводу ранения его, швов на орган обычно не накладывают, а вводят в нижний конец раны пищевода желудочный зонд, в верхний конец – тампон. К пищеводу подводят турунды с раствором антибиотиков, если нужно – дренажную трубку. На кожную рану накладывают несколько швов или оставляют ее открытой. Таким образом обеспечивается питание больного и эвакуация раневого отделяемого. Впоследствии зонд, введенный через рану пищевода, заменяют зондом, проводимым через нос. Вокруг зонда разрастаются грануляции, происходит восстановление стенки пищевода. Если имело место полное поперечное рассечение пищевода и расхождение концов его, то нижний конец пищевода вшивают в кожную рану, а в верхний конец вставляют тампон.

При обнажении пищевода для удаления из просвета его инородного тела, стенку органа прошивают двумя лигатурами, не захватывающими слизистые оболочки его. Обложив дно раны салфетками, чтобы содержимое пищевода не попало в окружающую клетчатку, рассекают между лигатурами в продольном направлении сначала мышечную оболочку пищевода, а затем и слизистую. Если стенка пищевода на месте выпячивания его инородным телом резко изменена, рассечение его производят в соседнем участке. Инородное тело с осторожностью извлекают с помощью пальцев или инструментов.

После удаления инородного тела на стенку пищевода накладывают послойно швы и оставляют в околопищеводной клетчатке на несколько дней турунды, смоченные раствором антибиотиков. Питание больного производится с помощью зонда, вставленного через нос.

Топографическая анатомия передне-верхней области груди. Фасции, клетчаточные пространства и пути распространения нагноительных процессов. Состав и топография основного сосудисто-нервного пучка. Принципы дренирования субпекторальных пространст.

Границы грудной области:

Верхняя - нижний край ключицы

Нижняя - край III ребра

Медиальная - край грудины

Латеральная – передний край дельтовидной мышцы

Слои:

Кожа тонкая, подвижная, берется в складку; придатки кожи: потовые, сальные железы, волосяные фолликулы. Иннервация осуществляется ветвями надключичных нервов (ветвями шейного сплетения), кожными ветвями первого-третьего межреберных нервов.

Подкожная клетчатка выражена слабо, содержит хорошо выраженную венозную сеть(vv.perforantes), артерии, питающие кожу(аа.perforantes), и надключичные нервы из шейного сплетения, а также передние и латеральные ветви межреберных нервов.

Поверхностная фасция содержит волокна m.platysma

Собственная фасция груди представлена тонкой пластинкой, которая латерально переходит в подмышечную фасцию, а вверху соединяется с поверхностным листком собственной фасции шеи. Фасция покрывает большую грудную мышцу, переднюю зубчатую мышцу. Спускаясь вниз, собственная фасция груди переходит в собственную фасцию живота.

Большая грудная мышца представляет первый мышечный слой. Следующий слой- глубокая фасция груди, или ключично-грудная фасция (прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, ключице и верхним ребрам), которая образует влагалище для подключичной и малой грудной мышц(второй слой мышц), влагалище для подмышечных сосудов, стволов плечевого сплетения. В области ключицы и клювовидного отростка она представлена плотной пластинкой, которая у нижнего края большой грудной мышцы срастается с собственной фасцией груди.

В области выделяют два клетчаточных пространства. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство находится между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией, наиболее выражено у ключицы, сообщается с клетчаткой подмышечной впадины. Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство расположено между задней поверхностью малой грудной мышцы и глубоким листком ключично-грудной фасции.

Артерии, вены и нервы. Артерии представлены ветвями боковой грудной, межреберных, внутренней грудной и грудоакромиальных артерий, которые сопровождаются одноименными венами. Мышцы иннервируются ветвями от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения.

По наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят в вертикальном направлении сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы проходят vasa thoracica, lateralia, кзади от них(1,5-2,0см)- m.thoracicus longus(иннервирует переднюю зубчатую мышцу), еще более кзади- n.thoracodorsalis(к широкой мышце спины) и vasa thoracodorsalia. Конечные ветви a. thoracica lateralis идут вдоль нижнего края большой грудной мышцы. N.thoracicus longus в своей верхней части прикрыт большой грудной мышцей, а нижней частью примыкает к широкой мышце спины. N. Thoracodorsalis и одноименные сосуды прикрыты широкой мышцей спины.