Опустошение желудка. Мальабсорбция, время желудочно-кишечного транзита, скорость опорожнения желудка

Скорость эвакуации жидкой и твердой пищи из желудка может быть измерена многими способами. При гастропарезе более информативной является определе­ние скорости эвакуации именно твердой пищи из желудка, так как этот процесс требует энергичного сокращения антрального отдела желудка для перемешивания и проталкивания пищи, в то время как эвакуация жидкости может происходить под действием силы тяжести или из-за разницы давлений вследствие сокращения дна желудка.

Гамма-сцинтиграфическое исследование является наиболее информативным методом оценки эвакуаторной функции желудка. Вводимые жидкости содержат хелатированные, меченные изотопами технеция или индия частицы, что предотв­ращает связывание радиоактивной метки с твердой пищей или со слизистой обо­лочкой желудка. Характер эвакуации твердой пищи из желудка определяется с использованием коллоидной серы с технецием ("""Те), которая хорошо связывает­ся с белками. Первые подобные исследования проводились с использованием ку­риной печени, в которую вводилась коллоидная сера с 99m Тc. В современных иссле­довательских центрах используется коллоидная смесь препарата с куриными яй­цами или со сливочным маслом. Степень опорожнения желудка определяется по­следовательным измерением радиоактивности в области желудка обычно в тече­ние двух часов.

Есть и другие способы изучения эвакуаторной функции желудка. Они вклю­чают ультразвуковое исследование и ядерно-магнитный резонанс в реальном вре­мени. Вне зависимости от метода исследования много факторов могут повлиять на результаты, например состав и количество пищи, время дня, положение тела, пол, возраст или принимаемые лекарства, пристрастие испытуемого к алкоголю и таба­кокурению. Даже у здоровых людей в разные дни результаты исследования, прове­денного одним и тем же методом, могут отличаться на 30 %. Эти факторы плюс погрешности в выполнении исследования объясняют, почему так часто больные с тошнотой и рвотой имеют нормальные результаты при оценке эвакуаторной функ­ции желудка.

Манометрия

Манометрия - это измерение давления в просвете кишки с помощью либо по­лужесткого, либо перфузируемого водой катетера. В том и в другом случае измене­ния давления передаются на записывающее устройство. Манометрия показана в большей степени для оценки фазной двигательной активности, чем для измерения собственно давления в просвете кишки. Манометрия становится менее информа­тивной при увеличении диаметра кишки, так как небольшие изменения давления в просвете не улавливаются датчиками. Манометрия традиционно проводится в "ста­ционарных" условиях, когда пациент находится постоянно в одном и том же поло­жении на протяжении всего исследования. Современные технологии дают возмож­ность исследовать двигательную активность "амбулаторно" (хотя исследование становится более длительным по времени). Это позволяет лучше оценить как нор­мальную, так и "измененную" моторику при различных физиологических состоя­ниях не только в специальной лаборатории.

Задержка опорожнения желудка относится к неспособности желудка правильно размалывать и ломать пищу, прежде чем она попадает в кишечник. Почти во всех случаях состояние возникает из-за повреждения нерва, который контролирует мышцы живота, называемые блуждающим нервом. Желудочные мышцы остаются частично или полностью парализованными, когда блуждающий нерв неактивен, что сильно влияет на пищеварение. Это состояние трудно поддается лечению, но поддержание специализированной диеты и прием лекарств, отпускаемых по рецепту, могут облегчить вздутие живота, спазмы, тошноту и другие симптомы.

Когда пища попадает внутрь, мышцы в желудке сбивают содержимое и размалывают твердые частицы на мелкие мягкие кусочки. Содержимое затем высвобождается в кишечник для извлечения питательных веществ и отходов процесса. Если блуждающий нерв поврежден или разорван, мышцы не могут помочь разрушить твердые тела. Пища очень медленно разрушается кислотами желудка, что приводит к задержке опорожнения желудка.

Врачи выявили несколько потенциальных факторов риска развития задержки опорожнения желудка. Долгосрочный диабет является наиболее распространенной причиной, так как болезнь медленно ухудшает блуждающий нерв и другие нервы в организме. У некоторых людей возникают проблемы с опустошением желудка после операции на желудке или пищеводе из-за непреднамеренного повреждения блуждающего нерва. Пациенты, которые принимают препараты, подавляющие нервные системы, для других расстройств находятся под угрозой. Редко, тяжелая бактериальная или вирусная инфекция желудка может надолго истощать мышцы живота.

Наиболее распространенными симптомами задержки опорожнения желудка являются частые приступы вздутия живота, абдоминальные судороги, тошнота и рвота, которые начинаются после еды и могут длиться в течение нескольких часов. Поскольку твердые вещества не могут быть немедленно обработаны, люди часто чувствуют себя полными после приема очень маленьких порций пищи. Если состояние не лечится, человек может испытывать значительную потерю веса и недоедание.

Врач может диагностировать это состояние, выполнив ряд специализированных тестов. Обычный тест, называемый исследованием опустошения желудка, включает в себя прием радиоактивного маркера, который можно проследить по мере прохождения через желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия также может быть полезна для проверки непереваренных твердых веществ в желудке. Врач обычно выполняет абдоминальный рентген, а также исключает другие возможные причины, такие как раковая опухоль или врожденный дефект.

Лечение отсроченного опорожнения желудка зависит от тяжести проблем пищеварения и сопутствующих симптомов. Большинство пациентов обращаются к клиническим диетологи, чтобы разработать индивидуальные планы диеты. Мягкие продукты, пищевые добавки, витамины и большое количество жидкостей обычно рекомендуются для предотвращения недоедания и облегчения пищеварения. Если диабет окажется основным фактором, пациенту может потребоваться начать или корректировать меры по лечению инсулина. Кроме того, врачи обычно назначают лекарства для борьбы с тошнотой и рвотой. Хирургия для расширения открытия желудка считается окончательным вариантом, если консервативные методы лечения неэффективны.

При прочтении этой книги вы уже много раз сталкивались с терминами «задержка в опорожнении желудка» и «гастропарез». Как я уже говорил в главе 2, повышенный на протяжении долгого времени сахар крови может привести к нарушению работоспособности нервов. Для диабетиков довольно часто явление нарушения работоспособности нервов, отвечающих за мышечную активность, секрецию ферментов и кислоты, необходимых для пищеварения. Это влияет и на желудок, и на кишечник. Доктор Ричард Маккуллум, известный специалист по проблемам пищеварения, говорит, что если у диабетика есть любая форма нейропатии (сухость ног, пониженная чувствительность пальцев, заторможенность рефлексов и т.п.), то у него также будет и замедленное или неустойчивое пищеварение.

Замедленное пищеварение может сопровождаться неприятными симптомами (редко) или может обнаруживаться (чаще всего) при рассмотрении профилей крови или при проведении определённых тестов. За более чем 25 лет я испытал множество неприятных симптомов на себе. В конце концов, я увидел, что они практически сошли на нет после 13 лет в основном нормальных показателей сахара. Некоторые из симптомов (обычно они возникают сразу после еды) включают в себя изжогу, отрыжку, ощущение наполненности живота даже после приёма небольшого количества пищи (раннее насыщение), вздутие живота, тошноту, рвоту, запор, понос, судороги чуть выше пупка, ощущение кислоты во рту.

Гастропарез: причины и влияние.

Большинство симптомов, а также его влияние на сахар крови относится к замедленному опорожнению желудка. Это состояние называется «gastroparesis diabeticorum», что в переводе с латинского означает «слабый желудок диабетика». Считается, что основной причиной возникновения этого состояния является нейропатия (нервные нарушения) блуждающего нерва. Этот нерв осуществляет многие вегетативные регуляторные функции организма, в том числе регулирует скорость работы сердца и пищеварение. У мужчин нейропатия блуждающего нерва может также привести к трудностям с эрекцией. Чтобы понять все последствия гастропареза, посмотрите на рисунок 22-1.

Слева изображён нормальный желудок после еды. Содержимое из желудка поступает в кишечник через привратник желудка. Сфинктер широко раскрыт (расслаблен). Нижний сфинктер пищевода плотно закрыт, чтобы предотвратить отрыгивание содержимого. На рисунке не отображена работа стенок желудка в нормальном состоянии.

Справа изображён желудок при гастропарезе. Нормальные ритмичные колебания стенок желудка отсутствуют. Сфинктер привратника желудка плотно закрыт, не давая опорожняться желудку. Небольшое раскрытие на величину примерно со стержень ручки может дать небольшому количеству жидкости вытекать. Когда сфинктер привратника крепко стискивается, некоторые могут ощущать резкий спазм выше пупка. Т.к. нижний сфинктер пищевода расслаблен или открыт, то кислота из желудка может попадать в пищевод. Это может вызвать ощущение жжения вдоль средней линии груди, особенно, если человек лежит лицом вниз. Я видел пациентов, у которых зубы были разъедены кислотой из желудка.

Рисунок 42-1

Из-за того, что желудок опорожняется медленно, даже небольшое количество еды вызывает чувство насыщенности. В тяжёлых случаях еды после нескольких приёмов пищи скапливается и вызывает вздутие живота. Чаще всего, однако, у людей есть гастропарез, но они об этом не знают. В лёгких случаях возможна небольшая задержка в опорожнении желудка, вызванная чем-то, но совершенно не сказывающаяся на самочувствии. Тем не менее даже такие случаи влияют на сахар крови. Употребление определённых продуктов, таких как трициклические антидепрессанты, кофеин, жир, алкоголь, могут ещё больше замедлить опорожнение желудка и другие процессы пищеварения.

Несколько лет назад я получил письмо от моего друга Боба Андерсона. Его жена, Триш, тоже диабетик, не была моей пациенткой и уже умерла к тому времени. Она испытывала частые потери сознания от сильной гипогликемии, вызванной замедленным пищеварением. Его описание результатов эндоскопического исследования, когда ему разрешили взглянуть в трубку в желудок и кишечник Триш, рисует яркую картину:

«Я посмотрел в эндоскоп и впервые понял, что ты рассказывал мне о диабетическом гастропарезе. До сих пор я не понимал катастрофического влияния 33 лет диабета на внутренние органы. Практически не было заметно мышечных сокращений, продвигающих еду к выходу из желудка. Желудок выглядел, как вялая трубка с мягкими стенками, а не как мышечные валики, окружающие ёмкость. Эта картина сильнее тысячи слов. Диабетическая нейропатия – это не только изменение походки, слепота и другие легко наблюдаемые явления, она разрушает всё тело полностью. Вы это хорошо знаете, я учу».

Как гастропарез влияет на сахар крови.

Представьте себе человека, который вырабатывает крайне мало собственного инсулина и должен принимать «быстрый» инсулин или ОГА перед каждым приёмом пищи. Если этот человек примет своё лекарство, а затем не поест, то его сахар крови стремительно снизится. Если желудок опорожняется замедленно, то это практически то же самое, что и пропуск приёма пищи. Если бы мы знали, когда желудок опустошён, мы бы могли задержать введение инсулина, но в случае гастропареза огромной проблемой является его непредсказуемость . Мы никогда не знаем, когда и как быстро желудок опорожнится. Если сфинктер привратника желудка не сведён спазмом, то содержимое желудка удаляется в срок от минут до 3 часов. Если же сфинктер крепко сжат, то желудок остаётся заполненным в течение нескольких дней. Таким образом, сахар крови резко падает через 1-2 часа после еды, а затем взлетает, скажем через 12 часов, когда опорожнение наконец происходит. Такая непредсказуемость может сделать контроль сахара крови невозможным, если гастропарез не лечить у тех, кто принимает инсулин (или ОГА, что я не рекомендую) перед едой.

Для диабетиков II типа, к счастью, даже гастропарез может и не сильно влиять на сахар крови, т.к. у них всё ещё есть I и II фаза инсулинового ответа и им скорее всего не потребуется в этом случае значительных доз вводимого инсулина при условии низкоуглеводной диеты. Большинство инсулина у них вырабатывается в ответ на повышение сахара крови, следовательно, если желудок заполнен, то вырабатываются только базальные (на голодный желудок) дозы инсулина, и гипогликемии не случается. Но конечно же, сульфонилмочевина и подобные ей ОГА (что я не рекомендую применять) могут вызвать гипогликемию и в таких случаях. Если желудок опустошается постоянно, но очень медленно, бета-клетки диабетиков II типа будут вырабатывать инсулин непрерывно. Иногда желудок будет опустошаться быстро, когда привратник желудка расслабляется. Это вызывает быстрое поднятие сахара крови, вызванное быстрым всасыванием углеводов при попадании содержимого желудка в тонкий кишечник. Большинство бета-клеток диабетиков II типа не может ответить достаточно быстро. В конце концов выработанный инсулин компенсирует сахар в крови, и тот падает до нормального уровня, если при этом соблюдается разумный режим питания. Если съеденный вами ужин не полностью покидает желудок перед тем, как выложитесь спать, то утром вы можете проснуться с повышенным сахаром крови, т.к. желудок опустошается в течение ночи, даже если сахар на ночь был низким или нормальным.

В любом случае, если вам не требуется инсулин перед едой, или вы используете ОГА перед едой, то риска возникновения гипогликемии из-за замедленного опустошения желудка нет. При этом предполагается, что «длинный» инсулин или сульфонилмочевина применяется только для компенсации сахара натощак, как уже обсуждалось в предыдущих главах. Традиционное применение больших доз этих лекарств как для покрытия базального этапа, так и приёма пищи, таит в себе опасность возникновения гипогликемии в случае гастропареза.

Диагностика гастропареза.

Как правило, нет необходимости проводить специальную диагностику, если нет оснований предполагать наличие гастропареза. Таким образом, при собеседовании с доктором, необходимо для начала выявить вероятность наличия гастропареза. Если во время собеседования вы упоминаете симптомы, перечисленные ранее в этой главе, то вероятность наличия гастропареза велика. Если интервал R-R (см. главу 2) слишком отличается от нормального, то вы можете быть уверены в наличии гастропареза 119 . Вспомните: эта проверка нужна для определения способности блуждающего нерва регулировать сердечный ритм. Если нервные волокна, идущие к сердечной мышце, повреждены, то почти наверняка те участки нерва, что управляют работой желудка, также повреждены.

Проверки.

Ваш врач может решить провести дополнительные тесты, получив ненормальные результаты проверки интервала R-R. Наиболее сложным является радиоизотопное сканирование. Это достаточно дорогое исследование. Работает это так: вы съедаете омлет, в который было добавлено небольшое количество радиоактивного изотопа технеция. Камера гамма-излучения помещается над вашим животом (снаружи тела) и фиксирует излучение технеция в то время как съеденный омлет перемещается из желудка в тонкий кишечник. Если уровень излучения падает быстро, значит, исследование прошло успешно и проблем нет.

Менее точное, но гораздо более дешёвое исследование может провести любой врач-радиолог. Этот тест называется тестом бария и гамбургера. При этом тесте вы съедаете 100 грамм гамбургера и запиваете его жидкостью, содержащей тяжёлый элемент барий. Каждые полчаса или около того делается рентгеновский снимок желудка. Т.к. барий виден на таких снимках, врач-радиолог может примерно вычислять его количество в конце каждого такого периода. Полное отсутствие его через 3 часа или ранее считается нормой.

Несмотря на их теоретическую полезность, ни один из этих тестов не даёт 100% результата из-за непредсказуемости поведения желудка, подверженного гастропарезу. Один день он может работать нормально, на следующий день иметь небольшую задержку, а ещё днём позже опустошение желудка уже сильно задерживается. Из-аза этого исследования должны быть проведены несколько раз для постановки точного диагноза. Я рекомендую своим пациентам ориентироваться на результаты исследования R-R интервала.

Шаблоны контроля сахара.

Постоянно проводить медицинские проверки достаточно утомительно, а получать при этом противоречивые результаты – ещё хуже, это раздражает и моих пациентов, и раздражало меня, когда я их делал. Что ещё хуже, эти исследования отнюдь не дёшевы, а страховые компании отказываются оплачивать их, если только они не повторяются через много месяцев. Если вы постоянно контролируете сахар крови, и пытаетесь поддерживать его в норме, то для вас не составит труда засечь гастропарез, который достаточно серьёзен, чтобы влиять на сахар крови. С практической точки зрения как раз такой уровень гастропареза и важен для нас.

Далее я приведу несколько профилей сахара, которые нам нужны. Но правильно назвать их немного сложно. Отличительной особенностью гастропареза является случайность и непредсказуемость появления изо дня в день. Это приводит к тому, что профили сахара редко когда будут одинаковыми 2-3 дня подряд. Первые два шаблона явно указывают на гастропарез, третий же обычно указывает на него.

Низкий сахар через 1-3 часа после еды.

Повышенный сахар через 5 или более часов после еды без разумного объяснения.

Значительно более высокие сахара крови утром по сравнению с показателями на ночь, особенно если ужин был закончен за 5 и более часов до отхода ко сну. Если дозы «длинного» инсулина или ИСА на ночь повышаются, чтобы снизить утренний сахар натощак, то можно заметить, что доза на ночь значительно выше, чем доза утром. В некоторые дни сахар натощак может быть довольно высоким, но при этом в другие может быть нормальным или даже слишком низким. Таким образом, на ночь приходится принимать больше лекарств, чтобы компенсировать опустошение желудка ночью, но иногда желудок не опорожняется за ночь и поэтому сахар падает слишком низко.

Увидев такие симптомы, мы можем провести простой эксперимент, чтобы подтвердить или опровергнуть задержку в опорожнении желудка.

Пропустите ужин и укол инсулина на ужин. Перед сном введите обычную дозу «длинного» инсулина на ночь или примите ИСА, затем измерьте сахар на ночь и утром по пробуждении. Если без ужина сахар упадёт или останется неизменным, то скорее всего, гастропарез – причина скачков сахара.

Повторите эксперимент несколькими днями позже, а затем и в третий раз, ещё через несколько дней. Если все эксперименты дадут один результат, то задержка в опорожнении желудка почти наверняка происходила в одну или несколько ночей, когда вы ужинали. Когда вы съедали ужин, как минимум, в некоторые из следующих дней утром вы наблюдали подъём сахара. Т.к. подъём наблюдался ночами, когда вы ужинали, и не наблюдался после ночей, когда вы не ужинали, то вывод прост: подъём сахара вызывался пищей, которая не покинула желудок до тех пор, пока вы уже не легли спать. Будьте очень осторожны, т.к. вы можете испытать гипогликемию по утрам или ночью во время эксперимента. Чтобы провести его безопасно, проверяйте сахар среди ночи и корректируйте его, если он ниже целевого значения.

«Ложный гастропарез».

Я встречал нескольких пациентов, у которых профиль сахара и симптомы указывали на гастропарез, хотя при этом диаграмма R-R была в норме или чуть искажена. У этих пациентов был нормально функционирующий блуждающий нерв, но задержка в опорожнении желудка. Такие симптомы вынудили меня провести эндоскопическое исследование верхних отделов желудка.

Исследования показали, что у этих людей были проблемы, не связанные с диабетом. Проблемы включали в себя язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, раздражение ЖКТ, хиатальная грыжа и другие желудочно-кишечные расстройств, такие как тонус или спазм желудка. Каждое из этих заболеваний требовало лечения отдельно от лечения диабета. И только в случае хиатальной грыжи мы не смогли даже частично облегчить проблемы с пищеварением. Но в этом случае возможно хирургическое лечение, что должно нормализовать работу желудка, однако не гарантирует нормализацию опустошения желудка. Следует также сдать анализ крови на наличие антител к наружным клеткам желудка и анализ сыворотки на витамин B12, чтобы исключить аутоиммунную гастропатию как причину гастрита.

Следующие рекомендации в лечении гастропареза могут улучшить, а могут и не улучшить опорожнение желудка, но определённо, их необходимо попробовать. Совершенно однозначно, что проверка интервала R-R должна быть проведена для всех пациентов-диабетиков, чьи профили сахара напоминают описанные выше.

Способы контроля гастропареза.

Следует отметить, что гастропарез можно вылечить поддерживая нормальный уровень сахара в течение длительного периода времени. Я видел несколько таких ситуаций, когда специализированное лечение относительно серьёзных случаев было прервано примерно через год, но сахар оставался в норме и после перерыва лечения. В то же время интервал R-R улучшился или вовсе нормализовался. Со времён моей молодости у меня была отрыжка и жжение в груди. Эти симптомы постепенно уменьшались и потом вовсе сошли на нет, но только после 13 лет нормального уровня сахара. Последнее исследование интервала R-R у меня было нормальным. Все «жертвы», что пришлось принести при изменении образа жизни для лечения гастропареза, действительно окупаются годы спустя. Блуждающий нерв контролирует не только работу желудка. Из-за сбоя в его работе возникает множество осложнений, которые исправляются при помощи поддержания нормального уровня сахара. Ну а восстановленная возможность испытывать эрекцию крайне важна для всех мужчин.

Как только гастропарез был выявлен и определён в качестве основной причины высоких сахаров ночью и различных вариаций профилей крови, можно начинать действия по его контроли и минимизации его эффектов. Если на сахар крови влияет гастропарез, то нет другого способа контролировать сахар кроме как поэкспериментировать с дозами инсулина. Однако это слишком опасно из-за возможности появления слишком высоких или слишком низких сахаров, поэтому эффективное лечение в таком случае – сосредоточиться на улучшении в работе желудка. Как это сделать? Есть 4 основных подхода. Первый - использовать лекарства. Второй – специальные упражнения или массаж во время и после еды. Третий – специальная диета, включающая только обычную простую пищу и четвёртый – специальная диета, включающая полужидкую или жидкую пищу.

Обычно применение одного какого-либо из подходов не помогает полностью нормализовать сахар, так что обычно мы используем сочетание подходов, выбираемых в каждом конкретном случае. Т.к. процесс подбора методов приводит в общем случае к улучшению сахара крови, то и дозы инсулина или ИСА должны быть соответствующим образом скорректированы. Далее я приведу те метрики, по которым определяется эффективность методов:

Исчезновение или уменьшение симптомов физического дискомфорта, таких как раннее насыщение, тошнота, отрыжка, вздутие живота, изжога, запор.

Исчезновение случайной гипогликемии после еды.

Исчезновение случайных высоких показателей сахара натощак – наиболее распространённого симптома гастропареза.

Выравнивание профилей сахара.

Помните, что последние три улучшения не будут возможны даже и без гастропареза, если вы придерживаетесь обычной диеты и обычного медикаментозного лечения для «контроля» сахара. Мне, например, неизвестны способы поддерживать стабильный уровень сахара, если вы применяете обычную высокоуглеводную диету и соответствующие высокие дозы инсулина.

Лекарства, помогающие быстрому опорожнению желудка.

В настоящее время нет лекарства, излечивающего гастропарез. Единственное «лечение» - поддержание нормального уровня сахара в течение долгих лет. Существует, однако, несколько лекарств, которые помогают ускорить опорожнение желудка при лёгкой или средней форме гастропареза (см. сноску 119). Они могут помочь улучшить профиль сахара после приёма пищи. Большинству диабетиков со средней или лёгкой формами гастропареза требуется приём таких лекарств перед едой.

Если гастропарез у вас в очень лёгкой форме, возможно, вам хватит приёма лекарства только перед ужином. По каким-то причинам, вероятно, из-за того, что большинство людей менее физически активно после ужина и ужин - большая часть дневной еды, пищеварение после ужина наиболее подвержено проблемам. По этим же причинам, скорее всего, опорожнение желудка медленнее по вечерам, даже у недиабетиков.

Лекарства имеют форму выпуска в виде жидкости или таблеток. Ясно, что таблетки должны для начала попасть в желудок, чтобы сработать, поэтому возникает вопрос – а насколько они вообще в таком случае эффективны? По моему опыту, если их не разжевать, то их эффективность сомнительна. Если этого не делать, то до того, как таблетка подействует, пройдут часы. Поэтому я обычно прописываю лекарства в жидком виде или в виде жевательных таблеток.

Цизаприд.

Стимулирует блуждающий нерв и тем самым способствует опорожнению желудка. Я обычно прописываю одну столовую ложку (25 мг) за 15-30 минут до еды для взрослых. Многим требуется 2 столовых ложки для максимального эффекта. Более крупные дозы дают малый эффект. Производитель рекомендует принимать до 2 чайных ложек (20 мг) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), но для лечения гастропареза при диабете нужны бо?льшие дозы. В инструкции в упаковке также имеются указания по дозам на ночь, что также не имеет никакого отношения к гастропарезу. Во многих случая применения «Цизаприда» самого по себе не приводит к полному опорожнению желудка, нужно использовать и другие лекарства, если сахар крови не возвращается в норму.

Цизаприд может замедлять или даже подавлять действие ферментов печени, которые выводят определённые лекарства из крови, поэтому ваш врач должен просмотреть весь перечень лекарств, назначенных вам, особенно антидепрессантов, антибиотиков и противогрибковых препаратов перед тем, как назначать «Цизаприд». Стимуляция блуждающего нерва также замедляет сердцебиение. Т.к. у диабетиков обычно повышенный пульс (более 80), то чаще всего это не проблема. У некоторых, однако, пульс может быть замедлен, и тогда этот может стать проблемой, и для них применение «Цизаприда» может привести к остановке сердца и смерти. Т.к. часто игнорировали данное предупреждение, то несколько смертей и в самом деле случилось, и поэтому продукт во многих странах было отозван с рынка.

Т.к. действие препарата основано на стимуляции блуждающего нерва, он будет бесполезен в случае, если нерв практически мёртв (вариабельность сердечного ритма меньше 13% при исследовании интервала R-R).

Super Papaya Enzyme Plus. 120

Данный препарат по отзывам моих пациентов очень хорош, он устраняет некоторые из симптомов гастропареза, например, вздутие живота и отрыжку. Некоторые даже утверждают, что он способствует выравниванию профиля сахара. Продут представляет собой вкусные жевательные таблетки, содержащие набор ферментов папайи (папаин, амилаза, бромелайн, целлулаза, протеаза и липаза), которые расщепляют в желудке белки, жиры, углеводы и клетчатку. Обычно я рекомендую разжевать 3-5 таблеток во время еды или сразу после. Небольшое количество сорбитола и аналогичных подсластителей не оказывает заметного влияния на сахар крови.

Домперидон (Мотилиум).

Я рекомендую пациентам разжевать 2 таблетки (по 10 мг каждая) за 1 час до еды и запить водой. Я не рекомендую употреблять большие дозы, т.к. они могут вызвать сексуальную дисфункцию у мужчин и отсутствие менструаций у женщин. Симптомы пропадают при отмене лекарства. Т.к. механизм действия у него отличается от предыдущих продуктов, его полезно применять в дополнение к другим препаратам.

Сироп метокопрамида.

Данный препарат является наиболее мощным стимулятором опорожнения желудка. Его принцип действия похож на «Домперидон», он замедляет действие допамина (дофамина) в желудке. Т.к. он быстро проникает в мозг, то может вызвать серьёзные побочные эффекты, такие как бессонница, депрессия, возбуждение, а также неврологические проблемы, схожие с паркинсонизмом. Эти эффекты у некоторых пациентов появляются сразу, у некоторых же – через много месяцев постоянного применения. Т.к. гастропарез очень часто требует достаточно больших доз, я прописываю это лекарство только в крайних случаях и ограничиваю применение в дозах не больше 2 чайных ложек за 30 минут до еды.

Если вы принимаете это лекарство, вам всегда нужно держать под рукой лекарства против его побочных эффектов: Дифенгидрамин (Бенадрил сироп). Обычно хватает двух столовых ложек. Если побочные эффекты столь сильны, что требуется применение лекарств для их устранения, немедленно прекратите его использование сейчас и в дальнейшем!

Были сообщения, что резкое прекращение применения этого лекарства после 3 месяцев непрерывного использования вызвало психотическое поведение у двух пациентов. Эта информация может быть полезна для вашего врача, он, скорее всего, будет снижать дозу до полной отмены препарата уже после 2 месяцев применения.

Эритромицина этилсукцинат.

Это антибиотик, использующийся для борьбы с инфекциями на протяжении многих лет. Он имеет химический состав, напоминающий гормон мотолин, который стимулирует мышечную активность в желудке. Скорее всего, когда стимуляция желудка блуждающим нервом подавлена, то и выделение мотолина уменьшается. Три доклада, прозвучавших на ежегодном заседании Американской гастроэнтерологической ассоциации в 1989 году, показали, что это лекарство может стимулировать опорожнение желудка при гастропарезе. У людей, не страдающих гастропарезом, применение эритромицина может вызвать тошноту, если его не запивать. Я прошу своих пациентов выпивать 2 стакана воды или иной жидкости перед его применением. Я прописываю применение этого препарата сразу перед едой. Мы начинаем с дозировки в одну чайную ложку (400 мг на чайную ложку) и увеличиваем до нескольких ложек в случае необходимости. Т.к. каждая чайная ложка содержит 3,5 грамма сахарозы (столового сахара), то необходимо будет немного увеличить дозу инсулина, чтобы предотвратить повышения сахара крови. Если хранить жидкость в холодильнике, то она начнёт терять вкус через 35 дней. При комнатной температуре это произойдёт через 14 дней. Я не встречался с побочными эффектами при использовании данного лекарства. При постоянном его использовании его я настаиваю на том, чтобы мои пациенты принимали одну капсулу пробиотика минимум за два часа до или сразу после приёма. Это нудно для восстановления микрофлоры, которая разрушается данным антибиотиком. Также разумно применять одну 150 мг таблетку флюконазола в месяц для предотвращения развития грибка в ЖКТ или влагалище. Я не нашёл никаких свидетельств, показывающих что эритромицин является особенно эффективным при гастропарезе за исключением опубликованных исследований, о которых я упоминал выше.

Бетаин гидрохлорид с пепсином.

Это мощная смесь, позволяющая улучшать переваривание пищу в желудке при помощи увеличения кислотности и добавления сильного пищеварительного фермента. Из-за повышенной кислотности это лекарство не следует использовать больным гастритом, эзофагитом, язвами желудка или двенадцатиперстной кишки. Пища, которая уже была предварительно переварена, с гораздо большей вероятностью пройдёт через суженный привратник желудка. Мы начинаем приём этого лекарства с одной таблетки в середине приёма пищи. Если жжения в желудке не возникает, то доза увеличивается до 2 и даже 3 таблеток или капсул, равномерно распределяемых во время последующих приёмов пищи. Никогда нельзя применять это лекарство на голодный желудок или разжёвывать его! Т.к. это лекарство в отличие от Цизаприда не воздействует на блуждающий нерв, его прописывают даже при сложных случаях гастропареза.

Агонисты 121 оксида азота.

Хотя вышеупомянутые лекарства могут быть очень эффективными в начальной стадии гастропареза, их эффективность в контроле сахара крови уменьшается при более серьёзной стадии заболевания. Мои исследования в попытках разрешить эту проблему привели меня к исследованию класса веществ, называемых агонисты оксида азота. Данные вещества в настоящее время применяются для устранения симптомов ангины у пациентов с заболеваниями сердца. Так как они работают, расслабляя гладкую мускулатуру в стенках коронарных артерий, я предположил, что они могли бы расслаблять и гладкую мускулатуру привратника желудка. Я начал работать с лекарством под названием изосорбида динитрат. Я подготовил его в виде суспензии с миндальным маслом (с ароматизатором), так что он мог работать непосредственно с мускулатурой привратника. Я составил суспензию с концентрацией в 5 мг на чайную ложку (1 мг/мл). Я с радостью заметил, что мои предположения были правильными – данное средство было очень действенным практически для всех моих пациентов. До сих пор оно является наиболее эффективным из всех перечисленных мною лекарств. Тем не менее, этот класс средств только лишь частично эффективен при более тяжёлых случаях гастропареза.

Единственный побочный эффект, который я наблюдал – это головная боль в примерно в 10% случаев. Хотя обычно этот симптом исчезает после нескольких дней непрерывного применения лекарства, для его предотвращения я обычно начинаю с очень малых доз, постепенно их увеличивая. Обычно я рекомендую начинать с? чайной ложки за 30-60 минут до обеда. Через неделю доза увеличивается до 1 чайной ложки. Если данная доза не может выровнять сахар крови на ночь и следующее утро, мы продолжаем принимать 1 чайную ложку в течение недели, затем увеличив дозу до 2 ложек. Если и эта доза не будет полностью эффективной, то доза увеличивается до 3 ложек. Если и эта дозировка не помогает, я отменяю лечение этим препаратом, т.к. дальнейшее увеличение скорее всего не поможет. Если 1-3 чайных ложки работают, то мы применяем эту дозу за 30-60 минут перед каждым приёмом пищи. Жидкость необходимо хорошенько встряхнуть перед использованием.

Если у вас есть какие-либо заболевания сердца, то применение динитрата изосорбида для лечения гастропареза возможно только после одобрения вашего врача-кардиолога .

К сожалению, этот препарат прекращает действовать через несколько недель, в крайнем случае месяцев. Поэтому я попробовал понижать сахар крови при помощи химически аналогичного препарата, применяя его на кожу прямо над привратником. Это лекарство называется нитроглицериновый пластырь (бывают пластыри со скоростью всасывания 0,1 мг/час, 0,2 мг/час, 0,4 мг/час и 0,8 мг/час). Пластырь прикрепляется к коже над привратником по середине живота над пупком (примерно в 3,7 см), чуть ниже середины нижних рёбер, где они образуют перевёрнутую букву V. Пластырь прикрепляется утром после сна и снимается на ночь. Мы начинаем с самого маленького (0,1 мг/час) и увеличиваем размер каждую неделю, если не возникает побочных эффектов. Применение нитроглицеринового пластыря также в обязательном порядке требует согласования с кардиологом при наличии заболеваний сердца.

Ещё одним вариантом является применение пластырей с клонидином. Это мощный препарат для расслабления мышц, но у некоторых он вызывает сонливость. Лечение начинается с самого маленького формата – 1мг на первую неделю, затем увеличивается до 2 мг на вторую и 3 мг на третью и последующие недели. Хотя каждый пластырь эффективен в течение недели, я рекомендую его снимать на ночь, а с утра наклеивать новый. Т.к. способность пластыря приклеиваться к коже снижается после того, как его отклеили, то можно для последующего прикрепления использовать обычный медицинский пластырь. Если применение пластыря вызывает чувство усталости, то доза снижается либо вообще приём отменяется.

Как и агонисты оксида натрия, в конце концов он прекращает действовать. Когда это происходит, мы прекращаем его применение и возобновляем его через несколько месяцев. Некоторые пациенты говорят, что пластырь прекращает действовать через 3-4 дня. Таким пациентам пластырь меняется среди недели. Причина, по которой я рекомендую снимать пластыри на ночь – в конце концов у пациентов развивается устойчивость к действующему веществу. Я также рекомендую чередовать пластыри – одну неделю с нитроглицерином, другую с клонидином и т.д.

Упражнения, улучшающие опорожнение желудка.

Желудок при гастропарезе может быть описан как вялый мешок, у которого нет ритмично сокращающихся мышечных стенок, которые есть у желудка при нормально действующем блуждающем нерве. Любое действие, которое ритмично сжимает желудок, может грубо имитировать нормальное функционирование. Возможно, вы наблюдали, что быстрая ходьба может облегчить чувство распирания живота. Именно поэтому я очень рекомендую быструю ходьбу в течение часа сразу после еды, особенно после ужина.

Один мой пациент узнал от своего инструктора по йоге способ убрать неустойчивые колебания сахара крови, вызванные гастропарезом. Приём заключается в следующем: сначала полностью затяните ремень как можно туже, затем полностью его распустите. Далее повторяйте действия как можно больше раз после каждого приёма пищи. С течением времени ваши мышцы брюшного пресса будут становиться все сильнее и сильнее, позволяя проделывать всё больше повторов. Делайте несколько сотен повторов, чем больше, тем лучше. На сотню повторений вам потребуется менее 4 минут – небольшая цена за улучшение сахара крови.

Другой мой пациент обнаружил, что ему помогает упражнение, которое я называю «back flex». Стоя или сидя отклонитесь назад как можно дальше. Затем наклонитесь вперёд примерно на такое же расстояние. Делайте максимально возможное число повторений.

Хотя вышеописанные упражнения выглядят очень простыми, даже примитивными, они на самом дела кому-то помогают.

Механические приспособления.

Есть множество массажёров 122 , которыми можно воспользоваться. Поместите массажёр над желудком (левая сторона живота сразу под рёбрами). Массаж в течение 15-35 минут может ускорить опорожнение желудка.

Жевательная резинка может иметь большое значение.

Сам факт жевания вызывает выделение слюны, которая не только содержит ферменты, полезные для пищеварения, но и стимулирует мышечную активность желудка и способствует расслаблению привратника желудка. Пережёвывание жевательной резинки в течение минимум часа после еды является весьма эффективным средством борьбы с гастропарезом без значительного изменения диеты.

Изменения в режиме питания.

Изменения в режиме питания чаще всего более полезны, чем лекарства при гастропарезе. Проблема заключается в том, что такие изменения чаще всего неприемлемы для многих пациентов. Обычно мы двигаемся от наиболее к наименее приемлемым изменениям в 6 шагов:

Выпивайте минимум 0,5 литра жидкости без сахара и кофеина во время каждого приёма пищи, пережёвывайте пищу медленно и тщательно.

Перемалывайте пищевые волокна и клетчатку с помощью блендера до практически жидкого состояния.

Отказ от употребления неизмельчённого красного мяса, телятины, свинины и птицы.

Отказ от употребления белка за ужином.

Переход к 4 приёмам пищи в день, но меньшего объёма, в отличие от обычных 3 приёмов, но большего объёма.

Полужидкая или жидкая пища.

При гастропарезе растворимые волокна (в виде кашицы) и нерастворимые волокна могут образовывать пробку в узком месте (у привратника желудка). В нормальном желудке это не проблема, т.к. привратник широко раскрыт. Многие мои пациенты с гастропарезом сообщают, что они стали чувствовать себя лучше и у них нормализовался сахар, когда они стали применять диету, полностью исключающую клетчатку, либо же приводящую её к более легко перевариваемому виду. Это означает, например, что салаты следует заменить на пюре из хорошо приготовленных овощей, а продукты с высоким содержанием клетчатки исключены из рациона. Подходящими являются такие овощи как авокадо, цуккини, кабачки, пюре из тыквы (подслащённые с помощью стевии, если вам так хочется, и приправленные корицей). Это также означает, что вам следует отказаться от одной из альтернатив утреннему тосту – крекеров из отрубей. Можно заменить их на сырные шарики.

В США большинство людей привыкло, что наиболее плотным приёмом пищи является ужин. Более того, за ужином они съедают наибольшее количество мяса и другой богатой белком пищи. Это неизбежно приводит к тому, что контроль за сахаром натощак становится крайне усложнённым для тех, кто страдает гастропарезом. Животный белок, особенно красное мясо, как и клетчатка, создаёт пробку у привратника желудка, если он в спазме. Самое простое и очевидное решение – перенести приём белка на завтрак и обед. Многие мои пациенты отмечали значительное улучшение после этого. Обычно за ужином я рекомендую ограничиться 60 граммами животного белка – рыбы, мясного фарша, сыра или яйца. Это не очень много. Конечно же, люди очень довольны результатами, и продолжают придерживаться данных рекомендаций постоянно (при этом следует помнить, что при переносе белка из одного приёма пищи в другой необходимо соответственно перенести и инсулин). При исправлении задержки в опорожнении желудка на ночь необходимо также будет и снизить дозу «длинного» инсулина на ночь во избежание гипогликемии.

Некоторые пациенты замечали, что при переносе блюд, содержащих белок на более ранние приёмы пищи, повышается непредсказуемость и сахара после этих приёмов. В таких случаях я предлагаю тем, кто не использует инсулин, разделить дневной рацион на 4 приёма меньшего количества пищи вместо 3 приёмов. В данном случае мы стараемся разделить эти приёмы равными промежутками по 4 часа, так что пищеварение и дозы ИСА для одного приёма пищи с меньшей вероятностью пересекутся с таковыми же от другого приёма. Для тех, кто применяет инсулин перед едой, это менее удобно. Помните, что после укола должно пройти минимум 5 часов перед тем, как можно будет корректировать повышенный сахар.

Употребление алкоголя и кофеина могут замедлить опорожнение желудка, также как употребление мяты и шоколада. Употребления этих продуктов следует избегать, особенно за ужином.

Полужидкая и жидкая пища.

В качестве последней меры стоит рассмотреть приём полужидкой и жидкой пищи. Я употребил слова «последняя мера», т.к. данный способ лишает еду большей части удовольствия, но он может оказаться единственно возможным для поддержания практически нормального уровня сахара. При таком уровне сахара гастропарез даже в сложной форме может медленно исчезнуть, как, например, у меня. После этого ограничения на приём пищи могут быть сняты. В данном разделе я дам несколько советов, которые помогут вам составить диету из жидкой или полужидкой пищи, которая соответствует нашим общим рекомендациям.

Детская еда. Низкоуглеводные овощи и почти безуглеводное мясо, цыплёнок, блюда из желтка широко распространены. Не забывайте читать этикетки, также помните, что для типичной белковой пищи 6 грамм белка на этикетке соответствует 30 граммам собственно еды. Во избежание недостатка белка следует употреблять минимум 1 грамм белка на каждый килограмм вашего идеального веса. Например, взрослый человек весом в 68 кг должен употреблять минимум 68 грамм белка в день. Это количество содержится в 330 граммах белковой пищи. Для тех, кто ещё продолжает расти или занимается тяжёлой атлетикой, количество белка должно быть значительно больше.

Когда овощи, которые обычно медленно поднимают сахар крови, измельчают или готовят из них пюре, они могут поднять сахар значительно быстрее. Как же считать детскую еду? Ответ такой: мы рекомендуем употреблять такую пищу только тем, чей желудок уже опорожняется крайне медленно. В такой ситуации сахар даже с помощью детской еды сложно контролировать и при введении инсулина. Далее в этой главе я покажу, как можно обойти эту проблему.

Жидкая пища. Если употребление полужидкой пищи не полностью сняло проблему, то в качестве последнего выбора можно использовать высокобелковую низкоуглеводную жидкую пищу. Такая пища продаётся в специальных отделах для бодибилдеров. Используйте только ту пищу, которая сделана из яичного белка или сыворотки, если хотите быть уверены, что она содержит все необходимые аминокислоты. Аналогичные продукты из сои могут содержать, а могут и не содержать их в нужных количествах. В некоторых продуктах могут содержится стеролы, аналогичные эстрогену.

Другие меры по лечению гастропареза.

Один из моих пациентов сообщил, что новый дорогой способ помог ему в лечении и гастропареза и нейропатических болей. Он представляет собой два электрода, размещаемых в точках акупунктуры на конечностях. Прибор производится фирмой «Динатроникс» из Солт-Лейк-Сити и стоит около 4000 долларов. Лечение надо проводить в течение 45 минут каждый день. Эффект появляется примерно через 2 месяца и на самом деле может способствовать заживлению повреждённых нервов. Прибор нельзя использовать рядом с инсулиновой помпой или при вживлённых элетростимуляторах.

Другой дорогой способ лечения – электростимуляция желудка. Он представляет собой вживлённые под кожу электроды, которые стимулируют мышцы желудка. Провода идут к управляющему модулю, который можно носить на ремне или в кармане.

Борьба с низким сахаром крови при замедленном опорожнении желудка.

Пациентка из Индианы с хиатальной грыжей однажды сказала мне: «Таблетки глюкозы не помогают поднять сахар мне, а помогает одна пластинка жевательной резинки без сахара» (потому что жевательная резинка способствует опорожнению желудка).

Её слова хорошо описывают главную опасность, вызванную проблемами с опорожнением желудка (гастропарез, язвы и т.п.): быстро справиться с гипогликемией практически невозможно. Замечу, однако, что главным здесь является слово «почти». Есть некоторые способы с правиться и с этой проблемой.

Если гипогликемия вызвана тем, что последняя съеденная вами еда всё ещё сидит у вас в желудке, пожуйте жевательную резинку.

Т.к. таблеткам глюкозы, если их разжевать, потребуется несколько часов, чтобы покинуть желудок, попробуйте их рассосать, или, что более предпочтительно, попробуйте глюкозу в жидком виде. Если вы путешествуете и забыли взять с собой жидкую глюкозу, попробуйте безлактозное молоко. Этот продукт содержит в себе энзим, который превращает лактозу в глюкозу.

Даже если вы выпили жидкую глюкозу или безлактозное молоко, дополнительно пожуйте жвачку или выполните упражнения, описанные ранее в этой главе, или примените массажёр для желудка, или одно из ранее описанных медикаментозных средств, стимулирующих опорожнение желудка.

Изменения в приёме инсулина или других ИСА перед едой при гастропарезе.

Правильный выбор и тонкая подстройка программы для улучшения опорожнения желудка займут много времени у вас или вашего лечащего врача. В то же время существуют способы уменьшить частоту и выраженность гипогликемии после еды. Чтобы этого достичь, вам нудно замедлить действие инсулина или других ИСА, принимаемых для компенсации еды так, чтобы оно совпадало по времени с замедленным пищеварением. Давайте для примера предположим, что вы принимаете Росиглитазон перед едой. Если у вас гастропарез, то ваш врач может назначить приём за 10, 30 или 45 минут до еды вместо обычных 60-120 минут.

Если вы используете «Регуляр» перед едой, врач может посоветовать применять его сразу перед едой, а не за 45 минут как обычно. Если и это будет слишком быстро, можно применять его сразу после еды.

Не используйте «Лизпро» для компенсации еды, если у вас гастропарез! Причины очевидны, однако спокойно используйте его для компенсации повышенного сахара крови.

Вполне реально вылечить блуждающий нерв, даже если сахар крови не находится на нормальном уровне.

Помните инсулин-миметики - альфа-липоидная кислота (АЛК) и масло примулы вечерней? Исследования в США и Германии показали, что эти препараты излечивают нервы, поражённые при диабетической нейропатии. Улучшение наступало в течение нескольких месяцев даже без всякого контроля за сахаром крови. Недавние более тщательные исследования показали, что блуждающий нерв также частично вылечивается. В тех исследованиях, результаты которых я изучал, применялись очень большие дозы веществ (25000 мг АЛК), вводимых внутривенно. Некоторые врачи в США и многие в Европе применяют такой способ лечения. Я такой способ не использую, но прошу моих пациентов применять большие дозы этих препаратов орально, как описано в главе 15. Проблема заключается в том, что в таких дозах, что указаны в этой книге (1800 мг АЛК ежедневно), пациенты должны принимать 9-12 таблеток сверх того, что они уже принимают. Тем не менее, я прописываю данные лекарства тем пациентам, кто может себе их позволить, в надежде на исцеление блуждающего нерва, но я бы не ожидал от них чуда. Как уже упоминалось ранее, многие диабетики имеют и другое эндокринное расстройство – гипотиреоз. Т.к. уменьшение выработки гормонов щитовидной железы может привести к нейропатии даже у недиабетиков, то является целесообразным диабетикам, страдающим гастропарезом, проверить выработку гормонов щитовидной железой. Если недостаточность будет обнаружена, то лечение представляет собой обычно приём одной таблетки. Очень лёгкое лечение гастропареза, если он не был вызван высоким сахаром крови.

Гастропарез – серьёзный бизнес, хотя и «излечим».

Сочетайте различные способы лечения и медикаменты, что описаны в этой главе. Чем больше способов, подходящих именно вам, вы найдёте, тем лучше будут результаты. Есть всего одно исключение – не используйте совместно домперидон и метоклопрамид . Они используют один и тот же механизм, и их совместное использование может привести к усилению эффекта.

Воздействие на сахар крови даже бессимптомного гастропареза может быть чрезвычайно сильным. Пожалуйста, не думайте, что если у вас нет симптомов, то нет и заболевания, это может быть опасно! Если вы не уверены, сделайте анализ диаграммы R-R.

После еды желудок в норме опустошается через 1,5-2 часа. Но у людей с гастропарезом (поражением мышц желудка) этот процесс занимает гораздо больше времени. Режим переваривания пищи меняется, и это может вызвать неприятные симптомы, такие как изжога, тошнота, рвота, боль в животе, вздутие.

Гастропарез случается, когда нервы в области желудка повреждены или не работают по каким-то другим причинам. Диабет – одна из самых распространенных причин гастропареза. Другими факторами риска могут быть некоторые расстройства нервной системы (болезнь Паркинсона и инсульт) и приём лекарств (циклических антидепрессантов, антагонистов кальция, обезболивающих на основе опиатов). Гастропарез также может развиться после хирургической операции на желудке.

КАК НАЛАДИТЬ ОПОРОЖНЕНИЕ ЖЕЛУДКА

Ешьте часто и небольшими порциями

Устранить вздутие можно, изменив стиль питания – вы уменьшаете объём порций и увеличиваете количество приёмов пищи до 4-6 раз в день. Это одно из непременных условий лечебной диеты Стол №5 , разработанной доктором Мануилом Исааковичем Певзнером.

Правильно пережевывайте пищу

Желудок – это орган, который фактически дожевывает пищу. То есть если вы плохо измельчили её зубами, желудку придётся затратить бОльше усилий. Чтобы облегчить его работу в условиях гастропареза, пережевывать еду следует особенно тщательно.

Не ложитесь сразу после еды

Пища надолго останется лежать в желудке мёртвым грузом, если вы завалитесь на диван сразу после трапезы. Более того – с вероятностью 90% вы ощутите изжогу, потому что позиция лёжа способствует забросу пищи обратно из желудка в пищевод. Не стоит браться и за тяжелые физические упражнение – они также могут спровоцировать жжение в груди, тошноту и даже рвоту. Идеально – прогуляться на свежем воздухе или заняться другой лёгкой активностью, которая не даёт нагрузки на область живота.

Избегайте определенных продуктов

Ряд продуктов при гастропарезе нужно избегать, потому что их сложнее переваривать и от этого симптомы могут ухудшиться.

• Жирная пища (жирное мясо и молочные продукты);
• Продукты с высоким содержанием клетчатки (яблоки, апельсины, инжир, ягоды, брокколи, цветная капуста, зелёная фасоль, цельнозерновые, орехи и семена, бобы и чечевица);
• Продукты, которые тяжело пережевывать (орехи, семена, кукуруза, попкорн);
• Алкоголь, поскольку он значительно снижает скорость эвакуации пищи из желудка.

Полезные продукты

Пациенту с гастропарезом лучше, конечно, проконсультироваться с диетологом и составить индивидуальный список разрешенных продуктов. Но, как правило, медики рекомендуют употреблять в пищу:

• Фруктовое или овощное пюре, консервированные персики и груши, фрукты и овощи, прошедшие термическую обработку, соки;
• Супы и бульоны;
• Картофель, в том числе сладкий;
• Пшеница и рис;
• Белый хлеб, крекеры, макароны;
• Нежирное мясо и молочные продукты, яйца;
• Мясо птицы без кожи;
• Морепродукты;
• Тофу;
• Тунец.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При гастропарезе нарушается моторно-эвакуаторная функция желудка. Чтобы её восстановить, логично принимать препараты, нормализующие моторику пищеварительной системы – прокинетики. Но не все подряд.

Метоклопрамид, он же церукал, не используется практически нигде в Европе и США, потому что вызывает целый ряд побочных эффектов. В России он должен использоваться только на скорой помощи в экстренных ситуациях, но по факту многие врачи продолжают его назначать. Другой прокинетик – мотилиум (домперидон) – нельзя детям, кардиологическим больным, пациентам, принимающим много лекарств. Его пьют не дольше одной недели в ограниченной дозировке 30 мг. В Штатах мотилиум давно под запретом, а в Европе и России разрешен с ограничениями.

Сергей Вялов, член Российской гастроэнтерологической ассоциации

В ряду безопасных и вместе с тем действенных прокинетиков медики выделяют итомед . Препарат восстанавливает общее направление движения в желудочно-кишечном тракте и избавляет вас от изжоги и других неприятных симптомов гастропареза.

Продвижение пищи по желудку

Наполнение желудка. Существует масса ложных представлений о том, что происходит в желудке с пищей. По всей видимости, многие люди представляют себе желудок в виде некоего котла, где пища медленно варится в кипящем бульоне из желудочного сока. На самом же деле желудок - это очень мобильный орган, а весь пищеварительный процесс зависит от работы его внутренней поверхности. Пища, поступающая в желудок, по законам тяготения (под влиянием собственного веса) устремляется вниз, накапливаясь в антральном отделе. Здесь, под воздействием перистальтических движений желудочной стенки, пищевые массы сдавливаются и прижимаются ко входу в двенадцатиперстную кишку.

Схематическая диаграмма переваривания и всасывания белков и жиров.

Желудок постепенно наполняется поступающей снаружи пищей, слой за слоем, в соответствии с последовательностью трапезы. То, что съедается первым, входит в тесное соприкосновение с желудочной стенкой, следующая порция еды ложится поверх первой, а то, что мы съедаем в последнюю очередь, попадает уже в среднюю часть желудка.

Особенности заполнения желудка пищей стали предметом многочисленных научных исследований. Исследования желудка человека проводились с помощью рентгеновских лучей; а для экспериментов использовались лабораторные животные. Эксперименты проводились следующим образом: животное кормили подходящей для него пищей, окрашенной в разные цвета, ожидали в течение некоторого времени, пока в желудке происходили естественные пищеварительные процессы; затем животное усыпляли, замораживали и исследовали путем вскрытия. Результаты были очевидными (очень наглядными).

В результате желудочной перистальтики пищевые массы (химус) хорошо перемешиваются с желудочным соком. Переваренная пища спрессовываегся в пилорическом отделе, чтобы дать место еще не переваренным пищевым массам.

Давайте рассмотрим процессы, происходящие в желудке во время обычного (традиционного) обеда, состоящего из 4 блюд: закуски, супа или салата, основного блюда и десерта. Закуска формирует в желудке первый пищевой слой, салат или суп ложатся поверх нее, затем в желудок поступает основное блюдо и, наконец, десерт. При этом может потребоваться весьма длительное время (в зависимости от вида пищи) для того, чтобы каждый из этих слоев смешался с желудочным соком. Мы знаем, что пропитывание пищи желудочным соком совершенно необходимо: при этом разрушаются вредные бактерии, стабилизируются сахара, и распадаются на составные части («перевариваются») белки.

Если это перемешивание происходит слишком медленно (что, к сожалению, наблюдается в большинстве случаев), возникает риск брожения пищи в желудке или в последующих отделах пищеварительной системы.

Брожение возможно только в тех отделах желудка, которые не входят в соприкосновение с желудочным соком, а именно - в средней части желудка. Сладкий десерт или фрукты, попав в уже наполненный желудок, всегда вызывают брожение, так как сахара, входящие в их состав, практически не соприкасаются с желудочным соком.

Пустой желудок. Очень часто задают вопрос: «Должен ли желудок всегда быть пустым к моменту следующей трапезы?» Ответ будет различным в зависимости от того, какой род пищи был в желудке. Желудок очень медленно опорожняется после приема тяжелой, жирной пищи - этот процесс занимает от шести до восьми часов. Опорожнение желудка после приема легкоусвояемой пищи происходит значительно быстрее.

После ночного перерыва наш желудок практически всегда бывает пуст. Если это не так, мы ощущаем тошноту, язык бывает «обложен» плотным налетом, а запах изо рта становится неприятным. Пустой желудок очень восприимчив к приему пищи: пища поступает в него в определенной последовательности и в той же последовательности покидает желудок, не создавая особых проблем. Если в желудке содержится некоторое количество пищи, оставшейся после предыдущей трапезы, переваривание новой порции пищи не встретит особых трудностей лишь при условии удачного сочетания вновь поступивших продуктов с теми, которые уже находятся в желудке. Если же этого не происходит, - например, в случае, когда пища, богатая белком, не полностью переварившись, дополняется пищей с высоким содержанием сахара или крахмала, - в желудке создается неблагоприятное сочетание продуктов… и начинается «свистопляска».

Переполненный желудок. Одной из самых частых причин нарушений пищеварения (включая брожение и разложение (гниение) пищи с образованием токсичных продуктов) несомненно является потребление слишком больших порций пищи одномоментно, причем это могут быть как продукты одного вида, так и смесь различных блюд. Желудок не в состоянии справиться с таким объемом, поэтому мы стараемся приучить себя к мысли, что нужно ограничивать количество пищи, съедаемой за один раз. «Понемногу, но часто» - всем нам хорошо известен этот закон здорового питания.

Это очень верное правило, и его нужно твердо придерживаться всем, кто заботится о состоянййГсвоего желудка и пищеварения в целом. К сожалению, большинство людей упрямо игнорируют это правило и убеждены в том, что полезнее принимать пищу три, а то и два раза в день в установленное для этого время. В итоге получается, что, принимая пищу так редко, мы вынуждены съедать каждый раз слишком большие порции. Без сомнения, ежедневно человеку необходимо съедать определенное количество пищи, но для нашего желудка далеко не безразлично, поглощается ли это количество в два приема или распределяется на пять трапез.

Ряд биологов утверждает, что идеальный объем пищи, который может легко перевариться в желудке, составляет около 1/4 литра (около 1/2 пинты). Такое количество пищи, попав в желудок, не вызывает растяжения его наружной стенки. Вдвое больший объем приводит к растяжению желудочной стенки, но в разумных пределах. Объем в шесть раз превышающий вышеназванную цифру (то есть около 1,5 литра) - это тот максимум, при котором желудок растягивается практически до. предела своих возможностей; и, поглощая такое количество пищи, мы подвергаем себя риску желудочных заболеваний. Если человек периодически заполняет свой желудок таким объемом пищи, эластичность желудочной стенки постепенно снижается, желудок выпячивается вперед и появляется, что называется, «животик» или «пузо».

1. закуска

2. суп или салат

3. основное блюдо

4. десерт

5. воздушный пузырь

1. Закуска выводится из желудка.

2. Суп или салат располагаются в конечном отделе желудка.

3. Основное блюдо занимает антральный отдел.

4. Десерт постепенно скапливается в средней части желудка; несмотря на перистальтические движения дна и тела желудка, он не входит в соприкосновение с желудочными стенками - создаются благоприятные условия для бродильных процессов.

Пища покидает желудок в той же последовательности, в какой они поступала в него.

На рисунке изображен желудок, в котором еще находятся остатки пищи от предыдущей трапезы (4), и вместе с тем он наполняется новой порцией пищи (1, 2, 3). Устройство желудка таково, что невозможно разграничить остатки пищи от предыдущей трапезы и нижний слой вновь поступившей пищи. Если эти продукты совместимы, можно не опасаться нарушений пищеварения. Совместимые виды пищи можно есть один за другим, не дожидаясь опорожнения желудка. Если продукты не сочетаются друг с другом (как, например, продукты, богатые белком, и продукты с высоким содержанием крахмала), их необходимо разделять, то есть следующий прием пищи устраивать лишь тогда, когда желудок, полностью освободился от предыдущей порции.

Желудку очень трудно справляться с таким большим объемом пищи, как 1,5 литра (около 3 пинт). Очень высок риск возникновения бродильных процессов в средней части желудка: столь большое количество пищи не успевает пропитаться желудочным соком.

Вместе с тем пища, богатая водой, создает гораздо меньший объем в желудке. Это объясняется тем, что вода покидает желудок быстрее, чем твердая пища - вот съедаемой во время каждой трапезы, не должно превышать 500–600 г (1–1 1/2 фунта).

Форма желудка. Если человек съедает слишком много за один присест и не считает нужным соблюдать правила раздельного питания, его желудок перегружается и разбухает. Существует три наиболее распространенных формы растянутого желудка; в этой книге мы назовем их: «желудок в форме крючка», «вытянутый желудок», «желудок в форме лосиногорога».

Виды деформации желудка.

«Желудок в форме крючка» встречается довольно часто, и это при том, что его форма весьма мало напоминает естественную форму желудка. Большая часть его внешней стенки располагается вертикально, так что около половины желудка имеет вид цилиндра, который затем загибается влево, как плохо согнутый крючок.

«Вытянутый желудок» чаще встречается у женщин. Желудок растягивается в длину, достигая иногда удивительных размеров: например, нижняя его граница может быть расположена на уровне четвертого поясничного позвонка или даже еще ниже. Пища в большом количестве скапливается в нижней части желудка (точно так же, как при крючкообразном желудке), а его дно и тело становятся тем пространством, где происходит брожение пищи.

«Желудок в форме лосиного рога» образуется в том случае, если нисходящие петли тонкого кишечника при прохождении через них большого количества пищи давят на желудок снизу.

Запивание пищи водой во время трапезы. Запивание твердой пищи водой не влияет на пищеварение или влияет очень незначительно, потому что жидкость проходит через желудок намного быстрее твердой пищи. Когда мы едим суп, жидкость стекает вниз по особому желобу во внутренней оболочке малой кривизны желудка и попадает сразу в пилорический отдел. Жидкость всегда проделывает самый прямой путь. После того как жидкость покидает желудок, в нем остаются более плотные компоненты супа в виде хорошо усвояемой массы.

Питье не способствует разбавлению желудочного сока (как ошибочно полагают некоторые).

Желудочный сок выделяется стенкой желудка в любое время, когда это необходимо, и в любом необходимом количестве. Этот феномен можно наблюдать на примере больных пептической язвой желудка. Гиперпродукция желудочного сока причиняет им массу страданий, однако им вряд ли станет хоть чуточку легче, если они попытаются бороться со своим недомоганием, выпивая стакан воды в надежде разбавить желудочный сок.

Специалисты по питанию, биологи Дж. Ф. де Вийн и В. Т. Дж. М. Хеккенс не видят никакой связи между потреблением жидкости и состоянием желудочного сока: «Представление о том, что запивать пищу водой вредно из-за опасности разбавить желудочный сок, не более чем предрассудок».

В то же время, если наша трапеза состоит главным образом из хлебных злаков (круп) или хлеба, нежелательно запивать пищу водой, пока она еще находится во рту. Дело в том, что запивание водой делает пережевывание невозможным. По той же причине не рекомендуется макать кусочки хлеба в чай, кофе или любую другую жидкость: хлеб становится таким мягким, что жевать его уже не нужно, следовательно, уменьшается длительность допищеварительной обработки, которая в норме должна происходить в полости рта.

Есть одно золотое правило, касающееся питья: пейте если чувствуете жажду. Но на пищеварение влияет и то, какую жидкость мы пьем. Пресная питьевая вода (негазированная) не оказывает на пищеварение практически никакого влияния - поэтому ее можно пить всегда. Легкие алкогольные напитки, кола, пиво и вино действую по-разному. Кола, например, обладает весьма высоким уровнем кислотности (pH 1,9) - соответственно она повышает кислотность слюны, а это неблагоприятно для переваривания крахмала. Кола также плохо"сочетается с белковой пищей, так как она подавляет активность желудочного сока (кислота подавляет активность другой кислоты).

Настоящие фанаты здорового питания едят суп в самом конце трапезы, пьют жидкость только перед едой или спустя долгое время после приема пищи.

Воздух в желудке. Воздушный пузырь легко образуется в самой верхней части желудка, которую мы называем его дном. Причиной попадания воздуха в желудок является заглатывание его во время еды, особенно во время слишком торопливой трапезы. Этим, например, объясняется появление отрыжки у младенцев.

Если человек ест слишком много и слишком быстро, в его желудке формируется большой пузырь воздуха.

В этих условиях перистальтические движения желудка (при закрытом выходе из пилорического отдела) приводят к появлению неприятных давящих ощущений. Если нижний сегмент пищевода пропускает воздух, позволяя ему подняться наверх, возникает отрыжка. Нервное напряжение только усиливает этот процесс.

Отрыжка кислым возникает в том случае, если, кроме воздуха, нижний отдел пищевода выпускает наружу и желудочный сок. Брожение или гниение пищи в желудке с образованием токсичных продуктов могут привести к еще более неприятным последствиям: газы скапливаются в самом желудке и давят на его стенки.

Опорожнение желудка. Желудок - это своеобразное хранилище, где пища задерживается в течение определенного времени (необходимого для переваривания белков). Это также то место, где пища приобретает наиболее благоприятную температуру. Горячая пища охлаждается, а холодная согревается до температуры человеческого тела.

Именно при такой температуре возможно протекание ферментативных пищеварительных процессов.

Скорость опорожнения желудка зависит от многих факторов, и прежде всего - от общего количества съеденной пищи. Кроме того, имеет значение вид пищи, состав меню (в том числе и то, учитывались ли правила совместимости продуктов), состояние кислотно-основного равновесия организма и пищеварительной системы на данный момент и т. д. Важно и то, как человек ест, особенно - насколько тщательно он пережевывает пищу. Если трапеза состояла главным образом из фруктов, пищеварение значительно ускоряется. Однако, если к фруктам были добавлены взбитые сливки, это замедляет пищеварение. Сырые и вареные овощи требуют еще большего времени ддя переваривания, а пища с высоким содержанием белка (блюда из мяса и рыбы, бобовые, соевые продукты) должна перевариваться в течение весьма длительного времени.

| |