Искусственное питание. Концепции и возможности
Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания могут сопровождаться различными структурно-функциональными изменениями в организме, а также нарушениями метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Имеется прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжелобольных (пострадавших) пациентов и их летальностью — чем выше энергетический и белковый дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжелая полиорганная недостаточность и летальный исход. Известно, что трофический гомеостаз вместе с кислородным обеспечением составляет основу жизнедеятельности организма человека и кардинальное условие преодоления многих патологических состояний. Поддержание трофического гомеостаза, наряду с его внутренними факторами, определяется прежде всего возможностью и реальностью получения организмом необходимых для жизнеобеспечения питательных субстратов. Вместе с тем в клинической практике нередко возникают ситуации, при которых больные (пострадавшие) в силу различных причин не хотят, не должны или не могут принимать пищу. К этой же категории лиц следует относить и пациентов с резко возросшими субстратными потребностями (перитонит, сепсис, политравма, ожоги и др.), когда обычное естественное питание не обеспечивает должным образом потребности организма в питательных веществах.
Еще в 1936 г. H. O. Studley отмечал, что при потерях больными до операции более 20 % массы тела их послеоперационная летальность достигала 33 %, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5 %.
По данным G. P. Buzby, J. L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз. В то же время своевременное назначение истощенным пациентам оптимальной нутриционной поддержки уменьшало количество послеоперационных осложнений в 2-3, а летальности — в 7 раз.
Необходимо отметить, что трофическая недостаточность в той или иной форме довольно часто наблюдается в клинической практике среди больных как хирургического, так и терапевтического профиля, составляя, по данным различных авторов, от 18 до 86 %. При этом ее выраженность существенным образом зависит от вида и особенностей клинического течения имеющейся патологии, а также длительности заболевания.
Идеологической основой жизненно важной необходимости раннего назначения тяжелобольным и пострадавшим пациентам, лишенным возможности оптимального естественного перорального питания, дифференцированной нутриционной поддержки обусловлена, с одной стороны, необходимостью адекватного субстратного обеспечения организма в интересах оптимизации внутриклеточного метаболизма, для чего требуется 75 нутриентов, 45-50 из которых являются незаменимыми, а с другой — потребностью максимально быстро купировать часто развивающийся при патологических состояниях синдром гиперметаболического гиперкатаболизма и сопряженный с ним аутоканнибализм.
Установлено, что именно стресс, в основе которого лежат глюкокортикоидный и цитокиновый кризы, симпатический гипертонус с последующим катехоламиновым истощением, деэнергизацией и дистрофией клеток, циркуляторные нарушения с развитием гипоксического гипоэргоза, приводит к выраженным метаболическим изменениям. Это проявляется повышенным распадом белков, активным глюконеогенезом, истощением соматического и висцерального пулов белка, снижением толерантности к глюкозе с переходом зачастую на диабетогенный обмен веществ, активным липолизом и избыточным образованием свободных жирных кислот, а также кетоновых тел.
Представленный далеко не полный перечень метаболической дезорганизации, происходящей в организме вследствие постагрессивного воздействия (болезни, травмы, операции), может существенно снижать эффективность лечебных мероприятий, а нередко, при отсутствии соответствующей коррекции возникающих метаболических нарушений, вообще приводить к их полной нейтрализации со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Последствия метаболических нарушений
В обычных условиях при отсутствии каких-либо значимых метаболических нарушений потребности пациентов в энергии и белке, как правило, в среднем составляют 25-30 ккал/кг и 1 г/кг в сутки. При радикальных операциях по поводу рака, тяжелых сочетанных травмах, обширных ожогах, деструктивном панкреатите и сепсисе они могут достигать 40-50 ккал/кг, а иногда и более в сутки. Одновременно существенно возрастают суточные потери азота, достигая, например, при черепно-мозговой травме и сепсисе 20-30 г/сут, а при тяжелых ожогах 35-40 г/сут, что эквивалентно потере 125-250 г белка. Это в 2-4 раза превышает среднесуточные потери азота у здорового человека. В то же время следует отметить, что за дефицит 1 г азота (6,25 г белка) организм больных расплачивается 25 г собственной мышечной массы.
По сути дела, в подобных условиях развивается активный процесс аутоканнибализма. В связи с этим может произойти быстрое истощение пациента, сопровождающееся снижением устойчивости организма к инфекции, замедленным заживлением ран и послеоперационных рубцов, плохой консолидацией переломов, анемией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией, нарушениями транспортной функции крови и процессов пищеварения, а также полиорганной недостаточностью.
Сегодня мы можем констатировать, что недостаточность питания пациентов — это более медленное выздоровление, угроза развития различных осложнений, более длительное пребывание в стационаре, более высокие расходы на их лечение и реабилитацию, а также более высокая летальность больных.
Нутриционная поддержка в широком смысле — это комплекс мероприятий, направленных на должное субстратное обеспечение больных, устранение метаболических нарушений и коррекцию дисфункции трофической цепи с целью оптимизации трофического гомеостаза, структурно-функциональных и метаболических процессов организма, а также его адаптационных резервов.
В более узком понимании к нутриционной поддержке относят процесс обеспечения организма больных всеми необходимыми питательными веществами с помощью специальных методов и современных искусственно созданных питательных смесей различной направленности.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
К этим методам относятся:
- сипинг — пероральное потребление специальных искусственно созданных питательных смесей в жидком виде (частичное как дополнение к основному рациону или полное — потребление только питательных смесей);
- обогащение готовых блюд порошкообразными специализированными смесями, что повышает их биологическую ценность;
- зондовое питание, осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания больных (более 4-6 недель) — через гастро- или энтеростому;
- парентеральное питание, которое может проводиться через периферическую или центральную вену.
Основные принципы активной нутриционной поддержки:
- Своевременность назначения — любое истощение легче предупредить, чем лечить.
- Адекватность проведения — субстратное обеспечение пациентов, ориентированное не только на расчетные потребности, но и на реальную возможность усвоения организмом поступающих нутриентов (много не значит хорошо).
- Оптимальность сроков проведения — до стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления возможности оптимального питания больных естественным путем.
Представляется совершенно очевидным, что проведение нутриционной поддержки должно быть ориентировано на определенные стандарты (протоколы), представляющие собой некоторый гарантированный (хотя бы минимальный) перечень необходимых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. На наш взгляд, необходимо выделять стандарты действия, содержания и обеспечения, каждый из которых включает последовательный перечень определенных мероприятий.
А. Стандарт действия
Включает минимум две составляющие:
- раннюю диагностику нарушений питания с целью выявления пациентов, требующих назначения активной нутриционной поддержки;
- выбор наиболее оптимального метода нутриционной поддержки, сообразуясь с определенным алгоритмом.
Абсолютными показаниями для назначения больным активной нутриционной поддержки являются:
1. Наличие относительно быстро прогрессирующей потери массы тела больных вследствие имеющегося заболевания, составляющей более:
- 2 % за неделю,
- 5 % за месяц,
- 10 % за квартал,
- 20 % за 6 месяцев.
2. Имеющиеся у пациентов исходные признаки гипотрофии:
- индекс массы тела < 19 кг/ м2 роста;
- окружность плеча < 90 % от стандарта (м — < 26 см, ж — < 25 см);
- гипопротеинемия < 60 г/л и/ или гипоальбуминемия < 30 г/л;
- абсолютная лимфопения < 1200.
3. Угроза развития быстро прогрессирующей трофической недостаточности:
- отсутствие возможности адекватного естественного перорального питания (не могут, не хотят, не должны принимать пищу естественным путем);
- наличие выраженных явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма.
Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки больного представлен на схеме 1.
Приоритетный метод
При выборе того или иного метода искусственного лечебного питания больных во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию, так как парентеральное питание, даже полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребности организма, не может предотвратить определенные нежелательные последствия со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует учитывать, что регенераторная трофика слизистой оболочки тонкой кишки на 50 %, а толстой — на 80 % обеспечивается за счет внутрипросветного субстрата, который является мощным стимулом для роста и регенерации ее клеточных элементов (кишечный эпителий полностью обновляется каждые трое суток).
Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии и атрофии слизистой оболочки, снижению ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также активной контаминации условно-патогенной микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника.
Развивающаяся при этом дистрофия гликокаликсной мембраны слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению его барьерной функции, что сопровождается активной чрезпортальной и чрезлимфатической транслокацией микробов и их токсинов в кровь. Это сопровождается, с одной стороны, чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов и индукцией системной воспалительной реакции организма, а с другой — истощением моноцитарно-макрофагальной системы, что существенно повышает риск развития септических осложнений.
Следует помнить, что в условиях постагрессивной реакции организма именно кишечник становится основным недренированным эндогенным очагом инфекции и источником неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что сопровождается формированием системной воспалительной реакции и нередко развивающейся на этом фоне полиорганной несостоятельности.
В этой связи назначение больным ранней энтеральной поддержки (терапии), обязательной составляющей которой является минимальное энтеральное питание (200-300 мл/сут питательной смеси), позволяет в значительной мере минимизировать последствия агрессивного воздействия различных факторов на желудочно-кишечный тракт, сохранить его структурную целостность и полифункциональную активность, что является необходимым условием более быстрого выздоровления больных.
Наряду с этим энтеральное питание не требует строгих стерильных условий, не вызывает опасных для жизни пациента осложнений и является существенно (в 2-3 раза) более дешевым.
Таким образом, при выборе метода нутриционной поддержки любой категории тяжелобольных (пострадавших) пациентов следует придерживаться общепринятой в настоящее время тактики, суть которой в кратком изложении может быть представлена следующим образом: если ЖКТ работает — используй его, а если нет — заставь его работать!
Б. Стандарт содержания
Имеет три составляющие:
- определение потребности пациентов в необходимом объеме субстратного обеспечения;
- выбор питательных смесей и формирование суточного рациона искусственного лечебного питания;
- составление протокола (программы) планируемой нутриционной поддержки.
Потребности больных (пострадавших) в энергии могут быть определены методом непрямой калориметрии, что, несомненно, будет более точно отражать их фактические энерготраты. Однако таковые возможности в настоящее время практически отсутствуют в подавляющем большинстве стационаров из-за отсутствия соответствующего оборудования. В этой связи действительный расход энергии пациентов может определяться расчетным методом по формуле:
ДРЕ = ОО × КМП, где:
- ДРЕ — действительный расход энергии, ккал/сут;
- ОО — основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут;
- КМП — усредненный коэффициент метаболической поправки в зависимости от состояния больных (нестабильное — 1; стабильное состояние с умеренным гиперкатаболизмом — 1,3; стабильное состояние с выраженным гиперкатаболизмом — 1,5).
Для определения базальной интенсивности обмена веществ могут быть использованы известные формулы Харриса-Бенедикта:
ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × × МТ) + (5 × Р) - (6,8 × В),
ОО (женщины) = 655 + (9,5 × МТ) + + (1,8 × Р) - (4,7 × В), где:
- МТ — масса тела, кг;
- Р — длина тела, см;
- В — возраст, годы.
В более упрощенном варианте можно ориентироваться на средние показатели ОО, составляющие у женщин 20 ккал/кг, а у мужчин 25 ккал/кг в сутки. При этом следует учитывать, что на каждое последующее десятилетие жизни человека после 30 лет ОО уменьшается на 5 %. Рекомендуемый объем субстратного обеспечения больных приведен в табл. 1.
Схема 1. Алгоритм выбора тактики нутриционной поддержки
В. Стандарт обеспечения
Питательные смеси для энтерального питания больных
Противопоказаниями для энтерального питания являются
Тонкости парентерального питания
Таблица 4. Контейнеры «три в одном»
Микронутриенты
Основные принципы эффективного проведения парентерального питания
Ознакомится с полным текстом статьи можно в печатной версии издания.
Приобрести печатную версию: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/pd_3-7.html
Купить полный архив номеров: http://argument-kniga.ru/arhiv_zhurnala_pd/
Искусственное питание применяют в тех случаях, когда питание больного через рот затруднено или невозможно. Причинами могут быть заболевания пищевода (стеноз пищевода при ожогах или сдавление опухолью), болезни желудка (рак желудка), болезни кишечника (опухоли, болезнь Крона и т.д.). Искусственное питание применяют при подготовке к операции у ослабленных, истощенных больных с целью поднятия жизненных сил и возможности лучшего перенесения оперативного вмешательства. Искусственное питание можно осуществить при помощи зонда, введенного в желудок через рот или нос, либо гастростому.
Можно водить питательные растворы при помощи клизмы, а также парентерально, минуя пищеварительный тракт.
I. Зондовое питание
Медицинская сестра должна хорошо владеть методикой питания больного через зонд, причиняя больному минимальные неприятные ощущения.
Для этой процедуры нужно приготовить:
Стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5-0,8 см;
Вазелин или глицерин;
Воронку или шприц Жане;
Жидкую пищу.
Последовательность действий.
1. Обработать зонд вазелином или глицерином.
2. Через нижний носовой ход ввести зонд на глубину 15-18 см.
3. Пальцами левой кисти определить его положение в носоглотке и прижать его к задней стенке глотки. Без такого контроля пальцем зонд может попасть в трахею.
4. Голову больного слегка наклонить вперед и правой рукой продвинуть зонд до средней трети пищевода; если воздух во время выдоха не выходит, и голос больного сохранен, значит, зонд в пищеводе.
5. Соединить свободный конец зонда с воронкой.
6. Медленно вылить в воронку подготовленную пищу.
7. Затем влить в воронку чистую воду с целью промывания зонда и удалить воронку.
8. Наружный конец зонда укрепить на голове больного так, чтобы он не мешал ему.
Зонд не извлекать в течение всего периода кормления, который продолжается обычно 2-3 недели.
В качестве пищи для зондового питания можно использовать сладкий чай, сырые яйца, морс, минеральную воду без газа, бульон, сливки. Однократно через зонд можно вводить не более 600-800 мл. Для этой цели имеется специальный препарат ЭНПИТ, представляющий собой гомогенизированную эмульсию, сбалансированную по белкам, жирам, углеводам, витаминам и минеральным солям.
II. Кормление больного через гастростому
Данную операцию (наложение гастростомы) производят при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. Гастростома в переводе с греческого (gaster- «желудок», stoma - «рот, отверстие») - «свищ желудка».
Гастростомическая трубка представляет собой резиновую трубку, выход которой обычно располагается в области левой прямой мышцы живота. Методика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 25-500 мл, а число кормлений уменьшают до четырех раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.
III. Питание при помощи клизмы
Капельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбитивное воздействие на организм. Применяют для введения в кишечник больного питательных лекарственных средств. Используют 0,85%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, 15%-ный раствор аминокислот. Данный способ питания применяют при невозможности осуществления ни естественного питания, ни парентерального. Капельную клизму ставят через 20-30 минут после очистительной. Для капельной клизмы следует приготовить:
Кружку Эсмарха (резиновую, эмалированную или стеклянную);
Две резиновые трубки, соединенные с капельницей;
Толстый желудочный зонд. Резиновые трубки и зонд соединены стеклянной трубкой. На резиновой трубке выше капельницы должен быть укреплен винтовой зажим;
Лекарственный раствор, подогретый до 38-40°С. Его наливают в кружку Эсмарха, подвешенную на штативе. Чтобы раствор не остывал, кружку обертывают ватным чехлом или грелкой;
Вазелин.
Последовательность действий:
1. Уложить больного в удобное для него положение (можно на спину).
2. Открыв зажим, заполнить систему раствором (из желудочного зонда должен появиться раствор) и закрыть зажим.
3. Ввести в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину 20-30 см.
4. Зажимом отрегулировать скорость поступления капель, не быстрее 60-100 в минуту. Во время этой процедуры медицинская сестра должна следить, чтобы сохранялась постоянная скорость, и раствор оставался теплым.
IV. Парентеральное питание
Его назначают больным с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания, после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и т.д., истощенным больным при их подготовке к операции.
При проведении инфузии питательных веществ через подключичную вену возможно развитие таких осложнений, как инфицирование катетера, холестаз (застой желчи), поражение костей, дефицит микроэлементов. Поэтому к парентеральному питанию стоит прибегать в исключительных случаях и по строгим показаниям. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков, аминокислоты: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, а также искусственные смеси аминокислот - альвезинновый, левамин, полиамин; жировые эмульсии - липофундин, индралипид, 10%-ный раствор глюкозы до 1 - 1,5 л в сутки. Кроме того, обязательно вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Средства для парентерального введения вводят внутривенно капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры тела 37 °С. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол, полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40-60 капель в минуту. Полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10-20 капель в минуту, а затем 25-30 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. Липофундин S (10%-ный раствор) вводят в первые 10-15 минут со скоростью 15-20 капель в минуту, а затем постепенно в течение 30 минут увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Все препараты вводят в течение 3-5 ч в количестве 500 мл. При быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица, затруднение дыхания.
»» №3-4"2000 »» Новая медицинская энциклопедия
Концепции и возможности
Проблема искусственного питания в тех случаях, когда пациент не может, не хочет или не должен есть, по-прежнему остается в отечественной медицине одной из первоочередных. "Банальные" вопросы кормления больных остаются на периферии внимания многих реаниматологов, хотя изданы и широко известны капитальные монографии по нутрициологии - достаточно назвать работы А.Л. Костюченко, ЭД. Костина и А.А. Курыгина или А. Вретлинда и А.В. Суджяна. Обилие представленных на рынке растворов и смесей из-за их дороговизны никак не влияет на рацион "неплатежеспособного", то есть самого массового, отечественного пациента. Знакомство с физиологией не мешает подчас назначать анаболические стероиды в отсутствие какой-либо питательной поддержки, а среды, предназначенные для пластической ассимиляции - вводить в первые несколько суток после крупных операций. Все эти противоречия делают актуальным напоминание о некоторых принципах и возможностях современного искусственного питания. Как и естественное, искусственное питание должно решать несколько основных сопряженных задач:
- поддержание водно-ионного баланса организма с учетом потерь воды и электролитов,
- энергетическое и пластическое обеспечение в соответствии со свойственным данному этапу развития уровню метаболизма.
Именно состояние питания во многом определяет способность пациента переносить болезни и критические состояния (в связи с травмой, инфекцией, хирургической операцией и т.п.) с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией.
Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания.
Это, во-первых, своевременность начала его проведения , позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии. Во-вторых, оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса. Наконец, в-третьих, должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента . Количество и качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечивать не только энергетические, но и пластические процессы (содержать незаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты, микроэлементы и витамины).
К этим классическим положениям можно добавить и еще одно, не менее важное, правило: решающим критерием для оценки и коррекции искусственного питания должен быть не априорный план и расчет , сколь современны и совершенны бы ни были лежащие в их основе алгоритмы. Клинический, точнее - клинико-физиологический результат , контролируемый ежедневно по ясно осознаваемым и однозначно интерпретируемым показателям - вот единственно правомерная база принятия решений в этой, как, собственно, и в любой другой области терапии.
Существует два основных вида или способа искусственного питания - энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный).
Парентеральное питание
Сама возможность парентерального способа и его техническая основа полностью вытекали из развития инфузионной терапии в целом.
Несмотря на то что изображения внутривенных инфузий появляются уже на страницах средневековых книг, а в 1831 году Thomas Latta впервые осуществил внутривенные вливания растворов поваренной соли больным холерой, потребовалось не одно десятилетие, прежде чем инфузионная терапия превратилась из экстремизма в повседневную рутину. Ее прогресс определялся прежде всего уровнем понимания не только состава крови и плазмы, но и их физико-химических свойств и - главное - ближайшей метаболической судьбы вводимых в сосуды веществ. И хотя еще в 1869 году И.Р. Тарханов в России и Р. Конгейм в Германии экспериментально показали, что внутривенным вливанием солевых растворов можно поддерживать жизнь обескровленного животного, эпохой массового внедрения кристаллоидных плазмозаменителей стала I мировая война.
После публикации в 1915 году работы RT. Woodyatt, W.D. Sansum и RM. Wilder началось широкое клиническое применение внутривенного введения раствора глюкозы - одного из основных пищевых субстратов. Параллельно развивались представления о динамике трофического гомеостаза в условиях постагрессивной метаболической стресс-реакции на повреждение любого рода. Основу современных взглядов на эту проблему заложили проведенные в середине XX века D.P. Guthbertson, ED. Moore и J.M. Kinney исследования метаболизма после хирургической агрессии. Хотя они касались прежде всего метаболизма белков и потери азота организмом, перенесшим травму, а также неизбежных при этом электролитных расстройств, их результаты легли в основу агрессологии и сыграли решающую роль в развитии парентерального искусственного питания.
Для азотистого парентерального питания вначале использовались гидролизаты белка , которые состояли из смеси поли- и олигопептидов различного молекулярного веса. Неспособность наших протеолитических систем, локализованных вне желудочно-кишечного тракта, к гидролизу подобных субстратов существенно снижала их питательную ценность и нередко побуждала использовать гидролизаты для зондового питания. Хотя до последнего времени еще можно было услышать о "питании" больных инфузиями альбумина, реальный срок полного гидролиза этого белка вне ЖКТ - 70 суток - наглядно иллюстрирует тщетность таких надежд.
В 1943-1944 гг. в Каролинском институте в Стокгольме Arvid Wretlind создал диализированный гидролизат казеина - аминозол , который до сих пор считается одним из лучших среди аналогов и даже продолжает выпускаться. В нашей стране создание качественных белковых гидролизатов как парентеральных источников аминного азота стало возможным в 60-е годы благодаря работам А.Н. Филатова (ЛИПК) и Н.Ф. Кошелева (ВМедА).
Прямая зависимость между степенью гидролиза протеина и возможностями его ассимиляции привела к следующему логическому шагу - смесям свободных синтетических L-аминокислот . Появилась возможность воплотить в реальность классические рекомендации по соотношению аминокислот, выдвинутые W.C. Rose еще в 1934-1935 гг. (он же, кстати, в 1938 году сформулировал положение о незаменимых аминокислотах). Внутривенное введение именно таких препаратов при условии достаточной энергетической поддержки углеводами и жировыми эмульсиями действительно обеспечивает жизненно важный синтез собственного протеина. Итак, дальнейшее развитие шло уже в направлении создания аминокислотных смесей - как общего назначения (Aminosteril, Moriamin, Freamin, Vamin и др.), так и специальных - например, безопасных на фоне печеночно-клеточной (Hepasteril, Aminosteril-Нера ) или почечной (Nephramin, Aminosteril-Nephro ) недостаточности.
Сочетание углеводного и азотистого компонентов, наряду с отработкой техники катетеризации магистральных вен, впервые создало возможность длительного полного парентерального искусственного питания. Приоритет такого подхода, получившего название "американского метода" , принадлежит американцу Stanley Dudrick и его сотрудникам. Согласно данным этой группы (1966-1971), энергетические потребности могут быть покрыты концентрированными растворами глюкозы , а пластические- с помощью гидролизатов белков или других аминокислотных препаратов с добавлением электролитов, витаминов и микроэлементов . Оказалось, что полное удовлетворение углеводами первоочередной и безусловной потребности организма -энергетической - позволяет ему использовать аминокислотный "излишек" для пластических нужд. Эти исследования впервые убедительно доказали возможность не только адекватного пластического обеспечения пациентов в постагрессивном периоде или длительного, многомесячного питания больных с выраженной недостаточностью кишечного пищеварения, но и нормального развития детского организма, получающего только парентеральное питание.
Однако введение больших объемов высокоосмолярных растворов создавало самостоятельные проблемы - от осмодиуреза до флебитов, а отсутствие в "схеме Дадрика" жирового компонента не позволяло сделать парентеральное питание в полной мере адекватным. Больные нередко страдали специфическими дерматитами и другими осложнениями, вызванными дефицитом незаменимых жирных кислот -линолевой, линоленовой и других.
Дальнейшее развитие парентерального питания требовало более полного и всестороннего восстановления трофического гомеостаза. Так называемый "европейский метод" полного парентерального питания , в отличие от американского, предполагает сочетание растворов моносахаридов и аминокислотных смесей с жировыми эмульсиями . Создание в 1957 году в лаборатории А. Wretlind на основе соевого масла высокодисперсной жировой эмульсии "Интралипид" и проведение ее широких клинических испытаний представляли первый важнейший шаг в этом направлении. Еще раньше стала ясна кофакторная роль гепарина в усвоении жировых эмульсий, состоящая в активации липопротеин-липазы (Н. Endelberg, 1956). Вначале трудности совмещения разнородных ингредиентов в одной программе были связаны с необходимостью точного соблюдения пропорций, темпа и последовательности введения каждого из них, что требовало нескольких точно регулируемых инфузионных насосов. Современные технологии стерилизации и стабилизации рН сделали возможным производство комбинированных сред, сочетающих как углеводы, так и аминокислоты без деструкции последних в реакции Мейлларда. Это привело к созданию препаратов типа "Aminomvx 1" или "АКЕ 3000" (Fresenius), содержащих аминокислоты, моносахариды и полиолы в концентрациях, обеспечивающих адекватное питание при сбалансированном объеме жидкостной и электролитной нагрузки. Такой подход упрощает саму методику парентерального питания, позволяя использовать ее не только в условиях клиники, но и дома в течение многих месяцев. Это направление нашло дальнейшее развитие в концепции комплексного внутривенного питания "все в одном" .
Она состоит в совмещении в одном флаконе непосредственно перед использованием всех ингредиентов питания (углеводов, жиров, аминокислот, электролитов, микроэлементов и витаминов) с последующей круглосуточной инфузией полученной смеси. Технология была разработана и впервые внедрена С. Solasson и Н. Joyeux в госпитале Монпелье в 1972 году. Исследования доказали стабильность различных питательных субстратов, совмещаемых в одном контейнере. Был найден и оптимальный материал для контейнеров: оказалось, что это может быть только этилвинилацетатная пленка, но не поливинилхлорид, из которого липиды питательной смеси экстрагируют токсичный диэтилфталат. Для исключения бактериального и грибкового загрязнения инфузионный тракт должен включать фильтр, задерживающий частицы крупнее 1.2 мкм.
При этом методе калорийность небелковых нутриеитов доводится до 159.6 ккал на 1 г азота, что близко к оптимальному соотношению 150/1. Оказалось, что жировые эмульсии лучше переносятся и усваиваются при реализации именно этой схемы. Исключается повреждение стенок вен и легочной паренхимы высокоосмолярными растворами, снижается риск метаболических расстройств, характерных для полного парентерального питания. По мнению М. Deitel (1987), к главным преимуществам комплексного парентерального питания "все в одном" относятся:
- минимум манипуляций с емкостями, содержащими питательные субстраты, а следовательно, и минимальный риск инфицирования инфузионных сред и систем;
- экономия времени персонала, расходных материалов и технических средств (инфузионных систем, насосов-инфузаторов);
- большая свобода движений больного при продолжающейся инфузии;
- возможность проведения парентерального питания в более комфортных домашних условиях.
Однако массовое внедрение технологий парентерального питания поставило на повестку дня проблему осложнений - технических, метаболических, органопатологических, септических и организационных или экономических.
Технические осложнения связаны с сосудистым доступом, катетеризацией вен и уходом за катетерами. Среди них, как потенциально летальные, наиболее опасны гемо- и пневмоторакс, повреждения вен с развитием кровотечения, перфорация камер сердца с тампонадой перикарда, нарушения ритма и воздушная эмболия.
Метаболические осложнения возникают, как правило, в связи с неадекватным проведением парентерального питания и включают нестабильность уровня глюкозы крови, нарушения метаболизма вводимых триглицеридов, кислотно-основного равновесия и электролитного состава внеклеточной жидкости.
К органопатологическим осложнениям относят, например, острую дыхательную недостаточность и нарушение функции печени.
Септические осложнения связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или самих вводимых растворов.
Организационные проблемы , особенно актуальные сегодня для нашей медицины, вытекают из дороговизны растворов аминокислот и жировых эмульсий, а тем более современных систем для программированного введения таких растворов и аппаратуры, позволяющей оценивать адекватность искусственного питания - например так называемых газовых метаболографов.
Энтеральное искусственное питание
Искусственное питание через зонд было наиболее популярно в тот период, когда возможности парентеральной нутриционной поддержки были еще весьма ограничены. На протяжении последних 10-15 лет за рубежом отработаны протоколы, стандарты и схемы, возрождающие старый, но более физиологичный способ на основе новых принципов и технологических возможностей.
Питание через зонд по-прежнему показано, если оральный прием пищи невозможен, например, при челюстно-лицевых операциях, повреждениях пищевода, нарушении сознания, отказе от пищи. Точных формализованных границ перехода от парентерального к энтеральному питанию не существует; решение всегда находится в компетенции лечащего врача. Для того чтобы раньше перейти к энтеральному питанию, используется усиленное парентеральное питание, способствующее постепенному восстановлению функций пищеварения и резорбции.
Основой возрождения энтерального искусственного питания стали сбалансированные диеты - смеси питательных веществ, позволяющие качественно и количественно покрыть потребности организма и выпускаемые в готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимых в воде.
Сбалансированные диеты разделяют на низко- и высокомолекулярные. Энергоносителями низкалюлекулярных диет являются преимущественно углеводы , а в высокомолекулярных преобладают натуральные протеины - мясные, молочные, соевые. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов регулируется в соответствии с клинической ситуацией и количеством основных нутриентов. Важным преимуществом сбалансированных диет является возможность их индустриального производства.
Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту остается использование назогастральных и назоэнтеральных (назодуоденальных, назоеюнальных) зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме, материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать ряд других задач.
По-прежнему часто используется наиболее простое зондирование желудка через нос или рот; интестинальное введение зонда облегчают различные оливы. В последнее время, наряду с нитевидными трансназальными зондами длительного использования из силоксанового каучука и полиуретана, появились системы для перкутанной эндоскопической гастростомии и пункционной катетерной еюностомии, решающие косметические проблемы. Большой вклад в методику постановки зондов-катетеров внесло развитие эндоскопической техники, позволяющей безболезненно и атравматично осуществлять эти манипуляции. Важным этапом развития технологии стало внедрение насосов-инфузаторов, обеспечивающих непрерывное равномерное введение растворов. Они бывают двух видов - рефрижераторные и малогабаритные индивидуальные, с помощью которых можно только вводить смеси в заданном темпе. Подача смеси может осуществляться круглосуточно, без нарушения ночного отдыха. В большинстве случаев это позволяет также избежать осложнений в виде ощущения полноты в желудке, тошноты, рвоты и поносов, нередких при порционном введении сбалансированных смесей.
До недавнего времени искусственное питание было прерогативой клиники; сегодня стало возможным продолжать его и в домашних условиях. Успешное проведение амбулаторного искусственного питания требует обучения больных и предоставления им специальной иллюстрированной литературы. После краткой консультации в клинике пациент получает систему для проведения искусственного питания; постоянное консультирование гарантируется ему и далее.
Когда энтеральное питание оказывается невозможным, длительное парентеральное питание также может проводиться в домашних условиях через имплантированный постоянный венозный катетер. Ночные инфузии делают пациента мобильным, позволяя ему днем заниматься привычными делами. Возвращение домой, к семье и друзьям, значительно улучшая качество жизни, благоприятно влияет на общее состояние пациента.
Современный уровень научных представлений и технологий искусственного питания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад. Стали совместимыми с жизнью и даже нормальным ростом обширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов, тяжелейшие пороки развития ЖКТ. Однако прежде, чем новейшие достижения в этой области станут в нашей стране повседневной (и повсеместной!) реальностью, предстоит проделать еще достаточно большой путь, главным условием которого является последовательная, фундаментальная и объективная образовательная программа.
Аспирант кафедры анестезиологии-реаниматологии
и неотложной педиатрии с курсом ФПК и ПП СПбГПМА
Вадим Юрьевич Гришманов;
канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии-
реаииматологии и неотложной педиатрии с курсом ФПК и
ПП СПбГПМА Константин Михайлович Лебединский
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http :// www . allbest . ru /
Тема: Кормление тяжелобольного пациента .
Раздача пищи и кормление
Виды питания:
1. Естественное : пероральное (обычное питание)
2. Искусственное: зондовое (назогастральное, желудочное), через гастростому, парентеральное.
Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих емкостях.
В буфете (раздаточной) каждого отделения больницы имеются специальные плиты (мармиты), обеспечивающие подогрев пищи паром в случае необходимости, так как температура горячих блюд должна быть 57 - 62°С, а холодных - не ниже 15°С.
Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии с данными палатного порционника.
До раздачи пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления больных. Младший медицинский персонал должен проветрить палаты, помочь пациентам вымыть руки. Если нет противопоказаний, можно слегка приподнять изголовье кровати. Нередко для кормления пациентов, находящихся на постельном режиме, используют прикроватные столики.
Дайте пациенту время для подготовки к приему пищи. Помогите ему вымыть руки и занять удобное положение. Блюда следует подавать быстро, чтобы горячие блюда оставались горячими, а холодные не согрелись.
Шею и грудь пациента следует накрыть салфеткой, а также освободить место на тумбочке или на прикроватном столике. Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. От медицинской сестры требуется в подобных случаях умение и терпение. Для жидкой пищи можно пользоваться специальным поильником, а полужидкую пищу можно давать ложкой. Не следует разрешать пациенту разговаривать во время еды, так как при этом пища может попасть в дыхательные пути.
Кормление тяжелобольного ложкой
Показания: невозможность самостоятельно принимать пищу.
1. Уточнить у пациента любимые блюда и согласовать меню с лечащим врачом или диетологом.
2. Предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи, и получить его согласие.
3. Проветрить помещение, освободить место на тумбочке и протереть ее, илипридвинуть прикроватный столик, протереть его.
4. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.
5. Помочь пациенту вымыть руки и прикрыть его грудь салфеткой.
6. Вымыть руки.
7. Если продукты должны быть горячими (60°С), холодные - холодными.
8. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.
9. Проверить температуру горячей пищи, капнув несколько капель себе на тыльную поверхность кисти.
10. Предложить выпить (лучше через трубочку) несколько глотков жидкости.
11. Кормить медленно:
* называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту;
* коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот;
* прикоснуться ложкой к языку и извлечь пустую ложку;
* дать время прожевать и проглотить пищу;
* предлагать питье после нескольких ложек твердой (мягкой) пищи.
12. Вытирать (при необходимости) губы салфеткой.
13. Предложить пациенту прополоскать рот водой после еды.
14. Убрать после еды посуду и остатки пищи.
15. Вымыть руки.
Кормление тяжелобольного с помощью поильника
Показания: невозможность самостоятельно принимать твердую и мягкую пищу.
Оснащение: поильник, салфетка
1. Рассказать пациенту, какое блюдо будет приготовлено для него (после согласования с врачом).
2. Предупредить пациента за 15 мин о том, что предстоит прием пищи и получить его согласие.
3. Проветрить помещение.
4. Протереть прикроватный столик.
5. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это)
6. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.
7. Переместить пациента набок или в положение Фаулера (если позволяет его состояние).
8. Прикрыть шею и грудь пациента салфеткой.
9. Кормить пациента из поильника небольшими порциями (глотками).
Примечание. В течение всей процедуры кормления пища должна быть теплой и выглядеть аппетитно.
10. Дать прополоскать рот водой после кормления.
11. Убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента.
12. Помочь пациенту занять удобное положение.
13. Убрать остатки пищи. Вымыть руки.
Не нужно оставлять на тумбочке у постели пациента остывшую пищу. Через 20-30 мин после раздачи пищи пациентам, которые принимали пищу самостоятельно, следует собрать грязную посуду.
Введение зонда в желудок
Введение назогастрального зонда (НГЗ)
Оснащение: желудочный зонд диаметром 0,5 - 0,8 см (зонд должен находиться в морозильной камере не менее 1,5 часов до начала процедуры; в экстренной ситуации конец зонда помещают в лоток со льдом, чтобы он стал жестче); стерильное вазелиновое масло или глицерин; стакан с водой 30-50 мл и трубочкой для питья; шприц Жане емкостью 20 мл; лейкопластырь (1 x 10 см); зажим; ножницы; заглушка для зонда; безопасная булавка; лоток; полотенце; салфетки; перчатки.
1. Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящей процедуры (если пациент в сознании) и его согласие на проведение процедуры. В случае неинформированности пациента уточнить дальнейшую тактику у врача.
2. Определить наиболее подходящую для введения зонда половину носа (если пациент в сознании):
* прижать сначала одно крыло носа и попросить пациента дышать другим, закрыв рот;
* затем повторить эти действия с другим крылом носа.
3. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд (расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие зонда было ниже мечевидного отростка).
4. Помочь пациенту принять высокое положение Фаулера.
5. Прикрыть грудь пациента полотенцем.
6. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.
7. Обильно обработать слепой конец зонда глицерином (или другой водорастворимой смазкой).
8. Попросить пациента слегка запрокинуть назад голову.
9. Ввести зонд через нижний носовой ход на расстояние 15-18 см и попросить пациента наклонить голову вперед.
10. Продвигать зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту глотать, если возможно.
11. Сразу, как только зонд проглочен, убедиться, что пациент может говорить и свободно дышать, а затем мягко продвигать зонд до нужной отметки.
12. Если пациент может глотать:
* дать пациенту стакан с водой и трубочкой для питья. Попросить пить мелкими глотками, заглатывая зонд. Можно добавить в воду кусочек льда;
* убедиться, что пациент может ясно говорить и свободно дышать;
* мягко продвигать зонд до нужной отметки.
13. Помогать пациенту заглатывать зонд, продвигая его в глотку во время каждого глотательного движения.
14. Убедиться в правильном местоположении зонда в желудке:
а) ввести в желудок около 20 мл воздуха с помощью шприца Жанэ, выслушивая при этом эпигастральную область, или
б) присоединить шприц к зонду: при аспирации в зонд должно поступать содержимое желудка (вода и желудочный сок).
15. В случае необходимости оставить зонд на длительное время: отрезать пластырь длиной 10 см, разрезать его пополам в длину на 5 см. Прикрепить неразрезанную часть лейкопластыря к спинке носа. Обернуть каждой разрезанной полоской лейкопластыря зонд и закрепить полоски крест-накрест на спинке носа, избегая надавливания на крылья носа.
16. Закрыть зонд заглушкой (если процедура, ради которой был введен зонд, будет выполнена позднее) и прикрепить безопасной булавкой к одежде пациента на плече.
17. Снять перчатки. Вымыть и осушить руки.
18. Помочь пациенту занять удобное положение.
19. Сделать запись о проведении процедуры и реакции на нее пациента.
20. Промывать зонд каждые четыре часа изотоническим раствором натрия хлорида 15 мл (для дренирующего зонда вводить 15 мл воздуха через отведение для оттока каждые четыре часа).
Примечание. Уход за зондом, оставленным на длительное время, осуществляется так же, как за катетером, введенным в нос для оксигенотерапии.
Смену зонда проводят каждые 2-3 недели. Для питания используют измельченную пищу, питательные смеси, содержащие сбалансированные компоненты по белкам, жирам, углеводам, минералам и витаминам, молочные продукты, бульоны, яйца, масло, чай, а также питательные, модульные смеси по назначению диетолога. Общий разовый объем питания 0,5 - 1 л.
Промывание назогастрального зонда: Зонд может быть закупорен сгустком крови, фрагментом тканей или густой пищевой массой. Промывать назогастральный зонд желательно изотоническим раствором натрия хлорида. Промывание водой может привести к нарушению электролитного равновесия, например, алкалоз может возникнуть вследствие потери желудком большого количества кислого содержимого.
Искусственное питание
Иногда нормальное питание пациента через рот затруднено или невозможно (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка). В подобных случаях организуют искусственное питание. Его осуществляют при помощи зонда, введенного в желудок через нос или рот, либо через гастростому. Можно вводить питательные растворы парентерально, минуя пищеварительный тракт (внутривенно капельно). Показания к искусственному питанию и его способ определяет врач. Медсестра должна хорошо владеть методикой кормления пациента через зонд.
Запомните! После кормления пациента через зонд, введенный через нос или гастростому, следует оставить пациента в положении полулежа на не менее 30 мин.
Умывая пациента, которому введен зонд через нос, пользуйтесь только полотенцем (рукавичкой), смоченным теплой водой. Не применяйте для этой цели вату или марлевые салфетки.
К введенному зонду подсоединяйте воронку, либо капельницу, либо шприц Жанэ, наполненный пищей.
Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью воронки
Оснащение: шприц Жане; зажим; лоток; полотенце; салфетки; чистые перчатки; фонендоскоп; воронка; питательная смесь (t 38-40°С); вода кипяченая 100 мл.
1. Ввести назогастральный зонд.
2. Рассказать пациенту, чем его будут кормить (после согласования с врачом).
3. Предупредить его за 15 мин о том, что предстоит прием пищи.
4. Проветрить помещение.
5. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера.
6. Вымыть руки.
7. Проверить правильность положения зонда:
Над лотком наложить зажим на дистальный конец зонда;
Снять заглушку с зонда;
Набрать в шприц 30-40 мл воздуха;
Присоединить шприц к дистальному концу зонда;
Снять зажим;
Надеть фонендоскоп, его головку поместить над областью желудка;
Ввести через зонд воздух из шприца и выслушивать звуки, появляющиеся в желудке (если звуков нет, нужно подтянуть, сместить зонд);
Наложить зажим на дистальный конец зонда;
Отсоединить шприц.
8. Присоединить к зонду воронку.
9. Налить в воронку, находящуюся наклонно на уровне желудка пациента, питательную смесь.
10. Медленно поднять воронку выше уровня желудка пациента на 1 м, держа ее прямо.
11. Как только питательная смесь дойдет до устья воронки, опустить воронку до уровня желудка пациента и пережать зонд зажимом.
12. Повторить процедуру, используя все приготовленное количество питательной смеси.
13. Налить в воронку 50-100 мл кипяченой воды для промывания зонда.
14. Отсоединить воронку от зонда и закрыть заглушкой его дистальный конец.
15. Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой.
16. Помочь пациенту занять комфортное положение.
17. Вымыть руки.
Кормление через гастростому
Оснащение: воронка (шприц Жанэ), емкость с пищей, вода кипяченая 100 мл.
1. Протереть прикроватный столик.
2. Сообщить пациенту, чем его будут кормить.
3. Проветрить помещение.
4. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это).
5. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу.
6. Помочь пациенту занять положение Фаулера
7. Открепить зонд от одежды. Снять зажим (заглушку) с зонда. Присоединить воронку к зонду.
8. Наливать в воронку приготовленную пищу малыми порциями, подогретую (38-40°C) по 150-200 мл 5-6 раз в день. . Постепенно увеличивают разовое количество пищи до 300-500 мл и уменьшают частоту кормления до 3-4 раз в день.
Пациент может разжевывать пищу, затем ее разводят водой или бульоном и вводят в воронку.
9. Промыть зонд теплой кипяченой водой через шприц Жане (50 мл)
10. Отсоединить воронку, закрыть зонд заглушкой (пережать зажимом).
11. Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно.
12. Необходимо следить за чистотой свищевого отверстия, после каждого кормления обрабатывать вокруг него кожу, смазывать пастой Лассара, накладывать сухую стерильную повязку.
13. Вымыть руки.
Заполнение системы для капельного кормления через назогастральный зонд
Оснащение: система для капельного вливания, флакон с питательной смесью, спирт 70 °С, ватные шарики, штатив, зажим.
1. Подогреть питательную смесь на водяной бане до t 38-40°С.
2. Вымыть руки.
3. Обработать пробку флакона с питательной смесью шариком, смоченным спиртом.
4. Закрепить флакон на штативе.
5. Собрать систему:
· ввести во флакон через пробку воздуховод (если система имеет отдельный воздуховод) и закрепить его на штативе так, чтобы свободный конец воздуховода находился выше иглы;
· поставить винтовой зажим, находящийся ниже капельницы в положение, препятствующее току жидкости;
Ввести во флакон через пробку иглу вместе с системой.
6. Заполнить систему:
Перевести резервуар капельницы в горизонтальное положение (если устройство
Системы позволяет это сделать), открыть винтовой зажим;
Вытеснить воздух из системы: питательная смесь должна заполнить трубку
Ниже резервуара капельницы;
Закрыть винтовой зажим на системе.
7. Закрепить свободный конец системы на штативе.
8. Обернуть полотенцем флакон с питательной смесь.
Кормление пациента через назогастральный зонд капельно
питание тяжелобольной зонд поильник
Оснащение: 2 зажима; лоток; чистые перчатки; система для капельного кормления; штатив; фонендоскоп; питательная смесь (t 38-40°С); вода кипяченая теплая 100 мл.
1. Проверить правильность положения зонда с помощью шприца Жанэ и фонендоскопа или ввести НГЗ, если он не был введен заранее.
2. Предупредить пациента о предстоящем кормлении.
3. Подготовить систему для капельного кормления.
4. Проветрить помещение.
5. Наложить зажим на дистальный конец зонда (если он был введен заранее) и открыть зонд.
6. Над лотком соединить зонд с системой для кормления и снять зажимы.
7. Помочь пациенту занять положение Фаулера.
8. Отрегулировать скорость поступления питательной смеси с помощью винтового зажима (скорость определяется врачом).
9. Ввести приготовленное количество питательной смеси.
10. Наложить зажимы на дистальный конец зонда и на систему. Отсоединить систему.
11. Присоединить к зонду шприц Жанэ с теплой кипяченой водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением.
12. Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда.
13. Прикрепить зонд к одежде безопасной булавкой.
14. Помочь пациенту занять комфортное положение.
15. Вымыть руки.
16. Сделать запись о проведении кормления.
Травмы пищевода и кровотечение из них является противопоказанием для кормления. Время нахождения зонда в желудке определяет врач.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Профессиональный уход за тяжелобольным пациентом. Последовательность действий медицинской сестры для обеспечения безопасности кормления больного. Организация питания через зонд. Питание через прямую кишку. Кормление ложкой и с помощью поильника.
презентация , добавлен 06.02.2016
Организация питания больных в лечебном учреждении. Особенности кормления пациентов ложкой, с помощью поильника. Искусственное питание. Введение пищи через желудочный зонд. Введение назогастрального зонда. Осуществление питания подкожно и внутривенно.
презентация , добавлен 28.03.2016
Оснащение и описание этапов проведения процедур введения назогастрального зонда и желудочного зонда через рот. Описание кормления пациента через назогастральный зонд с помощью шприца Жане и воронки, через гастростому, с помощью ложки и поильника.
презентация , добавлен 10.11.2012
Описания хирургической операции, заключающейся в создании искусственного входа в полость желудка через брюшную стенку с целью кормления пациента при невозможности приёма пищи через рот. Исследование показаний, осложнений и разновидностей гастростомии.
презентация , добавлен 13.05.2015
Организация лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях. Характеристика лечебных диет. Кормление тяжелобольных и искусственное кормление пациента. Осложнения при энтеральном способе питания. Основные правила наблюдения за пациентом.
реферат , добавлен 23.12.2013
Структура психиатрической помощи. Поведение медицинского персонала с возбужденными, бредовыми, депрессивными больными. Особенности ухода за лицами пожилого возраста. Лечение больных детей с деменцией, расстройством сознания и воли. Кормление через зонд.
курсовая работа , добавлен 18.10.2014
Значение питания в жизнедеятельности организма. Понятие режима питания. Общая характеристика организации лечебного питания, работа и размещение пищеблока в больнице. Основные принципы составления диет и их характеристика. Питание и кормление пациента.
презентация , добавлен 11.02.2014
Психологические знания в работе медицинских сестёр и младшего персонала. Психологический уход за больными в офтальмохирургическом отделении. Принципы работы среднего медицинского персонала. Создание оптимальной атмосферы пребывания пациента в отделениях.
презентация , добавлен 23.07.2014
Краткая характеристика главных целей деятельности медицинской сестры. Права и обязанности младшего медицинского персонала. Доврачебный осмотр пациента. Особенности ведения журнала экстренной и плановой госпитализации, учета спирта и лекарственных средств.
презентация , добавлен 06.10.2016
Сущность инъекции в медицине, основные виды. Этапы подготовки к инъекции, набор лекарственного средства в шприц. Внутримышечные инъекции. Участки подкожного введения лекарства. Особенности внутривенных инъекций. Места для выполнения внутрикожной инъекции.
Цель лекции: изучить виды искусственного питания, особенности кормления тяжелобольных, алгоритмы выполнения различных способов питания.
План лекции
1. Виды искусственного питания
2. Основные принципы искусственного питания, особенности кормления тяжелобольного пациента
3. Показания к искусственному питанию
4. Алгоритм кормления через желудочный зонд
5. Алгоритм выполнения кормления через гастростому
6. Алгоритм выполнения кормления через капельную клизму
7. Парентеральное питание – основные составляющие, растворы, применяемы для этого вида кормления.
В условиях критических состояний естественное поступление питательных субстратов либо невозможно в связи с нарушением питательной активности пациента, либо не удовлетворяет энергетических и пластических потребностей организма. Это ставит перед медицинским работником задачу удовлетворения потребности организма больного в питательных веществах с частичным или полным замещением естественного пути их поступления. Но в любом случае энтеральное питание
предпочтительнее парэнтерального,
так как оно более физиологично, дешевле парэнтерального, не требует строго стерильных условий и практически не вызывает опасных для жизни осложнений.
Если пациент не может принимать пищу естественным путем, то по назначению врача, медицинская сестра осуществляет искусственное питание:
* через желудочный зонд;
* через операционный свищ желудка (гастростому) или 12-типерстной кишки (дуоденостому);
* парэнтерально (внутривенно капельно).
Основные принципы искусственного питания:
Своевременность проведения искусственного питания. Не ждать, пока разовьются тяжелые признаки истощения.
Оптимальность. Питание проводить до тех пор, пока не восстановятся метаболические, антропометрические и иммунологические параметры.
Адекватность питания: количественное и качественное соотношение питательных веществ.
ОСОБЕННОСТИ КОРМЛЕНИЯ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО
Часто тяжелобольной пациент отказывается от приема пищи. Помогая ему есть, медсестра должна соблюдать правила.
не оставлять больного одного, когда он ест;
устранять любые отвлекающие факторы, например, выключить телевизор, радиоприемник и др.;
держать голову больного в приподнятом положении во время еды и в течение получаса после приема пищи.
подавать больному пищу в рот сбоку, с неповрежденной стороны, так как он не сможет почувствовать пищу с поврежденной стороны и она будет скапливаться у него за щекой;
следить, чтобы больной наклонял голову вниз при жевании, поощрять больного жевать тщательно и медленно.
Прикроватный столик - тумбочка предназначен для использования в больницах, санаториях и в домашних условиях для чтения и питания в кровати. Обеспечивает комфорт пациенту и значительно облегчает труд медперсонала. Выполнен из материалов устойчивых к воздействию чистящих и дезинфицирующих средств, снабжен роликами с индивидуальными тормозами.
КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО
Кормление больного осуществляется буфетчицей или палатной медсестрой. Прежде чем приступать к кормлению, необходимо:
Вымыть руки.
Проверить сервировку стола и создать условия для приема пищи пациентом.
Чтобы пациенту было легче пережевывать пищу, её необходимо разделить на мелкие куски прежде, чем давать новую порцию, дождаться, чтобы он пережевал.
ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ
Наука, изучающая вопросы кормления пациентов, называется нутрициологией.
Искусственное питание – это питание пациента при невозможности естественного кормления, т.е. введение в организм питательных веществ противоестественным путем, минуя ротовую полость. Искусственное питание иногда является дополнением к нормальному. Количество и качество пищи, способ и частоту кормления определяет врач. Питательные вещества должны вводиться в такой форме, чтобы организм мог их усвоить, перенести, утилизировать и содержать все необходимые ингридиенты: жиры, белки, углеводы и т.д.
Виды искусственного питания:
энтеральное питание;
парентеральное питание.
Энтеральное питание – вид искусственного питания, при котором питательные вещества поступают в желудок или кишечник, всасывание происходит через кишечник, т.е. естественным способом.
Парентеральное питание
– вид искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт, прямо в кровь.
Показания к искусственному питанию:
непроходимость пищевода в результате ожогов, опухолей, травм;
стеноз привратника (сужение выхода из желудка);
наружные тонкокишечные свищи;
период после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и др.;
затруднение глотания при тяжелых черепно-мозговых травмах;
отек языка, глотки, гортани, пищевода;
бессознательное состояние пациента;
психозы с отказом от приема пищи.
Противопоказания к искусственному питанию:
клинически выраженный шок;
ишемия (нарушение кровоснабжения) кишечника;
кишечная непроходимость;
непереносимость компонентов смесей для искусственного питания.
Осложнения искусственного питания:
аспирационная пневмония;
тошнота, рвота, диарея;
флебиты и тромбозы;
водная перегрузка;
гипергликемия;
гипогликемия и др.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Энтеральное питание может проводиться:
1) через зонд или катетер
, по которому питательные вещества доставляются в желудок или кишечник, минуя ротовую полость (зондовое питание);
2) через гастростому
;
3) через прямую кишку
.
Если энтеральное питание проводится сроком до 3-х недель (срок устанавливается врачом), то применяется питание через зонд, вставленный через рот или нос; если более 3-х недель и до года, то через гастростому.
Преимущества
энтерального питания перед парэнтеральным:
– более дешевое, безопасное и удобное;
– физиологичное;
– уменьшает риск развития сепсиса;
– предотвращает атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта;
– снижает выраженность стрессовой реакции;
– достоверно увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток;
– снижает частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв;
– снижает риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности.
Питательные смеси
готовятся из высококачественных измельченных твердых пищевых продуктов, разведенных кипяченной водой: мелко протертое мясо, рыба, хлеб, сухари, также используются: молоко, сливки, сырые яйца, бульон, кисели, протертые овощи, жидкие каши.
С большим успехом применяются готовые к применению энтеральные смеси:
сухие порошковые смеси
(разводятся кипяченой водой) – Нутрикомп-Стандарт, Нутризон, Берламин, Нутриэн-Стандарт, детские молочные смеси.
жидкие смеси
– Нутризон-Стандарт, Нутризон-Энергия, Нутрикомп-Ликвид-Стандарт, Нутрикомп-Ликвид-Энергия.
Алгоритмы по видам искусственного питания.
Через желудочный зонд - стерильный тонкий зонд, смазанный глицерином или вазелином, вводят в желудок. На свободный конец надевают воронку, в которую медленно вливают самотёком или присоединяют шприц Жане и вводят под небольшим давлением жидкую пищу: кашу, сливки, сырые яйца, соки, 6ульоны несколько раз в день. После введения пищи в зонд вливают кипячёную воду, чтобы промыть его. Зонд фиксируется к коже щеки лейкопластырем.
Кормление через операционные свищи (гастростому ). Пищу вводят
При помощи питательной клизмы (за час до неё питательно ставят очистительную клизму). Температура жидкости 37-38 0 , объем 1 литр. После клизмы тщательный туалет заднего прохода. Вводят раствор 5% глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида.
Парентерально (в/в): альбумины, гидролизаты, казеины, смесь аминокислот, плазма, компоненты крови.
Кормление через желудочный зонд
Зондовое питание осуществляется через назогастральный зонд.
Зонды изготавливаются из пластика, силикона или резины; их длина различна в зависимости от места введения: желудок или кишечник. Зонд снабжен метками по длине, что помогает определить его правильное положение в желудке.
Назогастральный зонд вводят через нос в желудок для введения через него жидкой пищи или других жидких субстанций.
Обычно назогастральный зонд вводит специально обученная медсестра только по указанию врача.
Процедура введения назогастрального зонда состоит из нескольких этапов.
РЕЖИМЫ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ
Этот вид питания назначается пациентам с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при невозможности кормления через рот из-за бессознательного состояния, паралича глотания, отвращения к пище, отказе от питания при психозах.
Существует два режима зондового питания:
прерывистый (фракционный) режим;
непрерывный (капельный) режим.
Прерывистый (фракционный) режим
Жидкая пища (объемом 500-600 мл на одно кормление) в подогретом виде вводится в назогастральный зонд маленькими порциями (фракционно). Питательная смесь обычно вводится 3-4 раза в день. Консистенция питательной смеси не должна быть плотной. Этот режим имитирует нормальный процесс еды.
Непрерывистый (капельный) режим
Жидкая пища или стерильные питательные растворы вводятся через назогастральный зонд в желудок непрерывно капельно в течение 16 часов ежедневно.
Оснащение:
Стерильно: пинцет, тонкий желудочный зонд (0,5-0,8 см в диаметре), марлевые салфетки, шпатель, воронка или шприц Жане;
Нестерильно: Жидкая пища температуры 37-40 град., в количестве 600-800 мл (перетёртые овощи, мясо, рыба, сырые яйца, бульон или готовая питательная смесь) и напитки (сладкий чай, морс сливки или кипячёная вода), пелёнка, ёмкость для отработанного материала, кушетка.
Алгоритм выполнения.
Придать голове больного удобное, возвышенное положение.
Укрыть пелёнкой грудь пациента.
Осмотреть носовые ходы, убедиться в их проходимости, при необходимости выполнить туалет носа.
Смочить слепой конец зонда водой на 5-7 см.
Ввести зонд через нижний носовой ход на длину, рассчитав по формуле «рост-100 см» (или другим способом).
Проверить расположение зонда: присоединить на свободный конец зонда шприц и потянуть на себя поршень. Если в шприце появляется жидкость, то зонд в желудке, а если легко поступает воздух - то в трахее.
Если зонд в желудке, то снять шприц с зонда, извлечь из шприца поршень, цилиндр соединить с зондом и влить через цилиндр шприца, как через воронку, тёплую питательную смесь.
После введения пищи промыть зонд кипяченой водой.
Отсоединить воронку.
Зонд не извлекают в течение всего периода искусственного кормления (2-3 недели) при этом необходимо зафиксировать зонд с помощью полоски лейкопластыря на щеке.
После извлечения зонда его следует обработать (промыть в «промывных водах», продезинфицировать в 3% растворе хлорамина, далее по ОСТу 42-21-2-85).
Кормление через гастростому .
Оснащение:
Стерильно: пуговичный зонд (или резиновая трубка), марлевые салфетки, пинцет, шпатель, воронка или шприц Жане;
Нестерильно: жидкая или полужидкая пища в объеме, напитки (чай или кипячёная вода), пелёнка, ёмкость для отработанного материала, кушетка.
Алгоритм выполнения:
Объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение.
Надеть чистый халат, вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.
Подогреть пищу до температуры - 38 0 С.
Ввести пуговичный зонд или резиновую трубку в отверстие в желудке через переднюю брюшную стенку (если нет постоянной трубки).
Медленно вливать пищу через воронку (держать воронку необходимо наклонно, чтобы в желудок не попал воздух).
После введения пищи влить небольшое количество кипяченой воды для промывания зонда.
Снять воронку, наложить зажим на зонд.
Снять перчатки, произвести дезинфекцию использованных предметов, согласно приказам.
ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ
Этот вид питания назначается пациентам при заболеваниях, сопровождающихся непроходимостью глотки, пищевода, входного отдела желудка.
Питание через гастростому врач обычно назначает на вторые сутки после операции. Используются те же питательные смеси, что и при кормлении через зонд. Пищу вводят в подогретом виде небольшими порциями (150–200 мл) 5–6 раз в день непосредственно в желудок через гастростому. Постепенно количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3–4 раз. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи (порция не более 50 мл), так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через стому наружу. Во время кормления надо следить за состоянием трубки в стоме, так как её перегиб или смещение может препятствовать прохождению питательной смеси через зонд в гастростоме.
По окончании кормления следует промыть трубку физиологическим раствором (30 мл) для профилактики развития микрофлоры и, если требуется, осуществить уход за кожей вокруг стомы. При кормлении пациента молоком, необходимо каждые 2 часа промывать трубку в гастростоме кипяченой водой (20 мл) до следующего кормления.
Уход за гастростомой.
Осуществляется сразу после кормления пациента через гастростому или по мере необходимости.
Оснащение:
Стерильно: 2 пинцета, ножницы, лоток с перевязочным материалом, перчатки, шприц Жане или воронка, флакон с антисептическим раствором, шпатель, адгезивная паста (например паста Лассара) в подогретом виде.
Нестерильно: мыльный раствор лейкопластырь, лоток для отработанного материала, ёмкости с дезинфицирующим раствором, кушетка.
Алгоритм выполнения:
Надеть чистый халат, вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.
Уложить пациента на спину.
Обработать кожу вокруг стомы ватным шариком, смоченным в мыльном растворе, затем просушить сухим шариком от центра к периферии. Сбросить пинцет в дезинфекцию.
Взять другой пинцет и обработать кожу вокруг стомы шариком, смоченным антисептическим раствором, затем высушить сухим туфиком в направлении от центра к периферии.
Нанести шпателем на кожу вокруг стомы слой подогретой пасты Лассара.
Наложить поверх пасты стерильные салфетки, разрезанные по типу «штанишек».
Уложить поверх стерильных салфеток большую салфетку с отверстием в центре.
Обвязать плотно полоской бинта резиновую трубку, выведенную через отверстие и завязать вокруг талии как пояс.
Поместить отработанный материал, инструменты в ёмкость с дез. раствором.
Питание через капельную клизму .
Капельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбтивное действие на организм. Они применяются для введения в кишечник больших (до 2 л) объёмов питательных веществ (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, 15% раствор аминокислот), когда невозможно осуществить ни естественное, ни парентеральное питание.
Подготовка пациента:
1.Психологическая;
2. За 1 час до питательной, поставить очистительную клизму.
Оснащение:
Стерильно: Прибор для клизмы - кружка Эсмарха, зажим, капельница резервуар, резиновая трубка, стеклянный переходник (в настоящее время можно заменить капельной системой для в/в введения, но без иглы), газоотводная трубка, зажим, раствор для питания, подогретый до 37-38 о С, пинцет, лоток с салфетками, вазелиновое масло.
Нестерильно: стойка-штатив, грелка, клеёнка, 2 пелёнки, ёмкость для сброса отработанного материала, кушетка.
Алгоритм выполнения:
Объяснить пациенту ход проведения манипуляции, получить согласие пациента.
Надеть чистый халат, вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.
Уложить пациента в удобное для него положение.
Подвесить кружку Эсмарха (флакон с раствором) на штатив.
Налить подогретый раствор в кружку Эсмарха.
Заполнить систему, вытеснить воздух, наложить на систему с газоотводной трубкой зажим.
Обработать вазелиновым маслом конец газоотводной трубки.
Ввести в прямую кишку на глубину 20-30 см газоотводную трубку.
Винтовым зажимом отрегулировать скорость поступления капель (60-100 кап/мин.)
Подвесить грелку с горячей водой рядом с кружкой Эсмарха (флаконом), чтобы температуру раствора поддерживать тёплой постоянно.
После введения раствора (перед извлечением газоотводной трубки), наложить зажим.
Извлечь газоотводную трубку.
Обработать анальное отверстие салфеткой.
Поместить отработанный материал, инструменты в ёмкости с дез. раствором.
Парентеральное питание больных .
Оснащение:
Стерильно: 5% раствор глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида или сложные солевые растворы (состав и их количество определяет врач), система для капельного введения жидкостей, раствор антисептика, стерильный перевязочный материал.
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Это вид искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Питательные растворы вводятся внутривенно капельно через катетер, установленный врачом в центральной (подключичной, яремной, бедренной) или периферической вене (вене локтевого сгиба). Перед введением растворы подогревают на водяной бане до температуры тела.
Парентеральное питание должно включать те же питательные ингредиенты, что и питание естественное (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества).
Показания
: невозможность использования нормального питания через рот, т.е. больной в течение длительного времени в силу различных обстоятельств не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путем.
Противопоказания
: непереносимость отдельных составляющих питания, шок, гипергидратация, жировая эмболия (для жировых эмульсий).
Осложнения
: флебиты и тромбозы вен; водная перегрузка, гипергликемия, гипогликемия и др.
Основные составляющие парентерального питания
Поставщики энергии
Углеводы (20%-25%-30%-й растворы глюкозы).
Жировые эмульсии: 10%-20%-ые растворы липофундина, липовеноза, интралипида.
Поставщики пластического материала для синтеза белка - растворы кристаллических аминокислот
Аминоплазмаль-Е 15%-й раствор (20 аминокислот).
Аминоплазмаль-Е 10% (20 аминокислот).
Аминосол 800 (18 аминокислот).
Вамин 18 (18 аминокислот).
Нефрамин (8 аминокислот).
Витамины и микроэлементы
Солувит (водорастворимые витамины).
Виталипид (жирорастворимые витамины).
Церневит (витамины).
Тракутил (микроэлементы).
Аддамель (микроэлементы).
Растворы электролитов
Изотонический раствор хлорида натрия.
Сбалансированные растворы электролитов (лактосоль, ацесоль, трисоль и др.).
0,3%-й раствор хлорида калия.
10%-й раствор глюконата кальция, лактата кальция.
25%-й раствор сульфата магния.
Многокомпонентные растворы
В настоящее время используются двух и трехкомпонентные мешки для парентерального питания – «все в одном»:
Нутрифлекс – Пэри 40/80 (аминокислот – 40 г/л и глюкозы – 80 г/л);
Нутрифлекс Плюс – 48/150;
НутрифлексСпешиал – 70/240;
Нутрифлекс – Липид – Плюс;
Нутрифлекс – Липид – Спешиал.
Многокомпонентные растворы включают все компоненты парентерального питания сразу в одном стерильном мешке.
Парентеральное введение питательных растворов требует строгого соблюдения принципов асептики и техники выполнения инъекций, так как возможно возникновение постинъекционных осложнений.
Правила проведения парентерального питания
:
Не используйте систему, через которую поступают питательные растворы пациенту, для переливания ему крови, введения лекарств или измерения центрального венозного давления;
вводите поставщики энергии (углеводы или липиды) всегда параллельно с аминокислотами через V-образный переходник;
используйте систему с фильтром для предотвращения вливания (инфузии) крупных частиц;
держите раствор охлажденным до начала использования;
проверяйте маркировку жидкостей, чтобы убедиться в правильности наименования и концентрации;
меняйте системы для внутривенных вливаний каждые 24 часа;
контролируйте скорость вливаний жировых эмульсий (при концентрации 10% - 100 мл в час; при концентрации 20% - не более 50 мл в час);
проводите замену флаконов по мере окончания питательного раствора в них.
На протяжении всей процедуры наблюдайте за удобством положения пациента, его состоянием для выявления непереносимости питательных средств, проверяйте, не появилась ли припухлость в области инъекции, не изменилась ли скорость поступления раствора.
Процедура проведение парентерального питания состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащении.
Рекомендуемая литература:
Основная:
Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела», ГЕОТАР-Медиа, 2012.
1. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник для мед. уч-щ и колледжей..-М. :ГЕОТАР-Медиа, 2008 -320с.
Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник для мед. уч-щ и колледжей. -2-ое изд.,испр. и доп.-М. :ГОЭТАР-Медиа, 2009. -366с. :ил.