Как и для чего проводится спинальная анестезия? Глава iv. длительная спинномозговая анестезия Спинальный наркоз и спинальная анестезия

Продолжительность выхода из состояния спинальной анестезии зависит в первую очередь от типа введенного препарата. Среди всех анестетиков наиболее быстро организм покидает раствор лидокаина. Период восстановления чувствительности может продолжаться от 1,5 до 4 часов.

Восстановление чувствительности происходит постепенно сверху вниз, сначала восстанавливается чувствительность ягодиц, затем бедер, голеней, стоп. Однако парестезии (чувство «ползания мурашек», онемение), слабость в мышцах продолжаются до 8-12 часов. В этот период также могут быть проблемы с мочеиспусканием, может потребоваться катетер для удаления мочи.

Если в течение суток указанные явления не проходят, остается слабость в мышцах ног, беспокоит головная боль, то это может указывать на возможные осложнения после спинальной анестезии . Необходимо вызвать врача, проводившего манипуляцию.

Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!

Спинномозговая анестезия, она же спинальная или в просторечье спинной наркоз, который ставится в спину и довольно часто путают с эпидуральной анестезией.

Спинальный наркоз это разновидность местного обезболивающего, когда процедура происходит путём блокирования передачи сигналов от области возникновения болевых ощущений на уровне спинномозговых корешков, во время которого они не могут передать нервный болевой импульс спинному мозгу, по которому они пойдут в мозг.

Эпидуральный и спинальный наркоз очень похожи, отличие заключается только в глубине введения анестетика. В случае эпидуралки, препарат вводится в верхнюю спинномозговую оболочку, заполненную сосудами и жировыми отложениями, а при спинальном виде используется более длинная игла, которая доводит лекарство до пространства, которое непосредственно окружает ствол спинного мозга. Выбор того или иного метода зависит от области, которую нужно обезболить, так как на каждом уровне спинного мозга и его оболочек находятся нервные корешки, отвечающие за разные области организма. Кроме того, можно отметить, что спинномозговая анестезия сохраняет больше чувствительности, когда пациент чувствует всё, но ему не больно, а также действует быстрее.

Как проводится обезболивание

• Для спинномозговой анестезии применяют только местные анестетики, не влияющие на сознание больного, а также длинную и тонкую иглу, способную подобраться к центру спинного мозга.
• Процедура введения иглы проводится когда пациент сидит либо лежит на боку, при этом он не должен двигаться или дышать дабы не получить травму спинного мозга.
• Игла вводится в спину непосредственно в позвоночник примерно на уровне пупка или ниже, так как в этом случае риск повреждения хрупких мозговых структур минимален.
• Неопытный врач может не попасть первый раз в спинной мозг, а упереться в позвонок, это также не больно и не страшно, а просто потребует корректировки направления.
• Вход иглы в субарахноидальное пространство (средняя мозговая оболочка, на русском языке именуемая паутинообразной, по которой движется ликвор) должно подтвердить свободное истечение ликвора, для чего открытая с внешней стороны игла поворачивается вокруг своей оси.
• Затем игла соединяется со шприцем и загоняется анестезия.
• Игла осторожно вынимается.

Что чувствует пациент при спинальном наркозе

• Введение иглы для пациента абсолютно безболезненно, но он может ощущать прикосновения рук врача к телу и сам вход иглы, а также услышать характерный звук её прохода сквозь хрящевую ткань. При этом ничего не колет и не щиплет.
• Полное обезболивание наступает через промежуток от двадцати до сорока минут, а длительность наркоза зависит от вида анестетика.
• При правильно проведённом обезболивании больной находится в сознании, хорошо себя чувствует, частично ощущает манипуляции хирургов как тактильные прикосновения, не доставляющие болевых ощущений.
• Обезболивание происходит всего тела ниже уровня укола.
• Иногда наблюдается тремор всего тела пациента на некоторых этапах, который может доходить до такой степени, что тело начинает подпрыгивать на операционном столе, это является нормальной индивидуальной реакцией.

Данный наркоз при грамотном проведении не травмирует позвоночник или спинной мозг, как многие думают, так как игла не повреждает никаких тканей, свободно проходя через кожу, мышцы, связки и жир, а также не достигает непосредственно спинного мозга.

Какие используются препараты

Самостоятельная подготовка пациента

• Для предотвращения неприятных последствий пред проведением оперативного вмешательства с использованием спинальной анестезии необходимо соблюсти следующие правила:
• Отказаться от еды не менее чем за шесть часов до минуты икс.
• Заблаговременно снять все протезов и сообщить хирургу о наличии неснимаемых протезов.
• Снять все украшения, удалить косметику, принять душ, нательный крест перевесить на шнурок вместо цепочки.
• Составить список всех проведённых операций и лекарств, на которые есть непереносимость либо иные индивидуальные реакции.

Достоинства метода и для чего его применяют

• Спинальный наркоз считается одним из безопаснейших методов обезболивания наряду с эпидуральным, который является практически братом близнецом, так как не влияет на организм и нервную систему человека в целом.
• Также минимален риск развития анафилактического шока или отсутствует вероятность невыхода пациента из наркоза.
• Введённый анестетик не передаётся в кровь, а, следовательно, нет вероятности вреда ребёнку, если наркоз вводится беременной.
• Пациент находится в здравом уме и памяти, а потому может, свободно общаясь с хирургом, комментировать своё состояния и ощущения.

Исходя из вышеперечисленных достоинств, эту разновидность наркоза применяют в следующих случаях:

• Для обезболивания оперативных вмешательств ниже уровня пупа, к которым могут относиться гинекологические операции, урологические, операции на ногах.
• Для анестезии людям с повышенным риском негативных исходов, например, пожилые, гипертоники или аллергики, люди с противопоказаниями к общему наркозу.
• В случае кесарева сечения, так как анестетик не влияет на ребёнка усыпляющим образом, а, следовательно, не наносит ему вреда и позволяет сделать первый вдох самостоятельно, что благотворно сказывается на раскрытии лёгких. Также после спинномозговой анестезии препарат анальгетик не проникает в молоко.

Возможные осложнения спинального наркоза

Несмотря на то что спинальная анестезия является одной из самых безопасных разновидностей наркоза, у неё все-таки есть свои риски:

• Если анестезиолог превысит дозу препарата, то он попутно может заморозить дыхательные мышцы, что потребует искусственной вентиляции лёгких на время его действия.
• Данная процедура провоцирует довольно сильное понижение давления, что требует постоянного его контроля в течение всего действия препарата с применением реанимационных процедур в случае необходимости. Остановка сердца случается крайне редко, но для стимуляции многим пациентам ставится адренолиносодержащая капельница.
• Из-за того, что больной не чувствует своих нижних конечностей длительное время, у него может развиться симптоматика долгого позиционного сдавливания, а проще говоря, можно случайно сильно отлежать или отдавить конечность или даже пережать кровообращение.
• Аллергические реакции.

Кому нельзя проводить такой наркоз

• Спинальная анестезия не проводится пациентам, которые подписали принципиальный отказ от неё.
• Отсутствие реанимационных средств для подстраховки является обязательным противопоказанием к проведению процедуры.
• Больным с сильным обезвоживанием.
• Пациентам, страдающим повышенной свёртываемостью крови.
• Срочность оперативного вмешательства, не позволяющая выжидать полчаса.
• При сепсисе, чтобы инфекция не попала с кровью в спинной, а через него в головной мозг.
• Инфекции кожи на месте введения иглы или герпес по той же причине.
• При рождении мёртвого ребёнка или ребёнка с сильной гипоксией.
• Аллергия на использование местного анестетика.
• Некоторые заболевания центральной нервной системы.
• Повышенное черепно-мозговое давление, так как введение дополнительной жидкости в ликвор усугубит ситуацию
• Пониженное давление и некоторые сердечно-сосудистые патологии.

Кому проводят с осторожностью

• При деформации или сильном искривлении позвоночника.
• Если у пациента ранее были травмы позвоночника.
• При психических или эмоциональных проблемах у пациента, так как во время операции он может повести себя неадекватно либо будет неспособен спокойно замереть на время ввода анестетика и иглы.
• Детям - по той же причине, а также, чтобы не травмировать ребёнка психологически.
• Если есть риск большой кровопотери.
• Лихорадочные состояния, которые могут быть симптомом инфекции в крови.
• Сердечно-сосудистые патологии.
• Неврологические заболевания.

Противопоказания к спинальной анестезии существуют, и этот список довольно широк, и если вы решились на эту процедуру, необходимо с этим списком ознакомиться. Любой медицинский препарат, в том числе и обезболивающие, имеет ряд показаний и список случаев, когда использовать нельзя категорически. Поэтому прежде чем решиться на процедуру, нужно полностью все изучить.

Показания и противопоказания к спинальной анестезии

Данный вид обезболивания хорош тем, что человек полностью остается в сознании, действие распространяется только на зону ниже пояса.

К показаниям использования такой манипуляции относят:

• Несложные оперативные вмешательства на нижних конечностях и промежности.
• Проведение операций у пациентов с заболеваниями органов дыхания.
• Во время кесарева (как проходит , мы рассматривали в отдельной статье).
• При процедурах на тонком кишечнике. Такое обезболивание снимает тонус мышц.

Довольно часто в последнее время стал применяться спинальный наркоз, противопоказания к нему делятся на абсолютные и относительные.

Спинномозговая анестезия противопоказания – абсолютные

• Сердечная аритмия.
• Воспалительный процесс в месте, где должен проводиться укол.
• Заболевания крови, которые могут вызвать сильную кровопотерю.
• Вирус герпеса в активной фазе.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Аллергия на анестетики.
• Инфекционные заболевания.
• Отказ больного.

Спинномозговой наркоз противопоказания – относительные

Относительные противопоказания — это когда врач может принять решение не проводить процедуру

• Деформация позвоночника.
• Повышенная температура у пациента.
• Прием аспирина.
• Если речь идет о ребенке.
• Заболевания нервной системы.
• Психическая неустойчивость пациента.
• Травмы позвоночника в прошлом.
• Слишком длинная операция.
• Если прогнозируется большая кровопотеря в период оперативного вмешательства.

Безусловно, основное решение по выбору метода и препарата принимает доктор, который полностью знает анамнез своего пациента.

Спинальная анестезия при кесаревом сечении: противопоказания

Чаще всего такое обезболивание применяют при кесаревом. Еще десять лет назад кесарево осуществляли только под общим наркозом, сейчас это скорее редкость. В большинстве случаев проводится , но она далеко не всегда разрешена к применению:

• Пониженное давление у пациента. Анальгетик может его еще понизить, поэтому не используют в таких случаях.
• В прошлом травмы позвоночника, его деформация. От того, как точно врач сделает инъекцию зависит, будут ли осложнения после. А если позвоночник деформирован, то очень велик риск не попасть в субарахноидальное пространство.
• Воспалительный процесс там, где нужно проводить укол.
• Кровотечение у роженицы.
• Гипоксия плода.
• Аллергия на применяемые препараты. Анестезия, которая может быть использована: бупивакаин, лидокаин, ропивакаин.Также возможно много неприятных последствий и осложнений после использования подобного обезболивания. Поэтому при выборе способа обезболивания крайне важно консультироваться с опытным врачом, и самостоятельно изучить всю доступную информацию.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Вопросы по теме

Елена 07.12.2019 17:33

Здравствуйте мне проктолог назначил операцию (геморрой) сказал что анастезия будет спинальная. У меня в прошлом была травма компрессионный перелом 6,7,8 позвонков. Сейчас у меня остеохондроз. Скажите стоит ли делать такую анастезию. за ранее спасибо.

Ольга 04.09.2018 14:40

Добрый день,у меня плановое кесарево,а прошлом была травма позвонка,сейчас люмбоишалгия,обусловленная остеохонрозом,спондилолистез,постравматическая ремисия,является ли это противопоказания к спинальному наркозу?

Анна 17.08.2018 16:09

Здравствуйте! На данный момент я беременна, срок 6 недель, имею заболевания как эпилепсии с малыми приступами, астма, внутричерепным давление,. У меня очень велик страх перед этим наркозом, возможно самой рожать запретят, что мне делать? Общий наркоз мне нельзя. Как мне быть? Могут ли быть последствия от этого наркоза?

Тимур 14.05.2018 21:31

Дорбрый вечер! Мне назначили операцию по удалению маленького полипа в толстом кишечнике и предлагают спинальную анестезию. Я очень боюсь делать эту анестезию. Не знаю скорее всего у меня страх из за невроза сердца и давления.! Я очень много нервничаю по этому поводу сейчас. С каждым днём приближения операции чувство страха наростает,. Не знаю даже как взять себя в руки. До этого в жизни я много пережил. И в психическом смысле у меня сейчас нервы вообще сильно здали. Мне 41год и я не могу ни как пересилить себя. Хоть и доктор говорит что ничего страшного но убедить меня очень тяжело. Что мне делать? Заранее спасибо за ответ!

Спинальная анестезия – один из наиболее безопасных методов анестезии, который обеспечивает долговременное обезболивание при оперативных вмешательствах на промежности, тазовых конечностях, брюшной полости. Применение данного вида анестезии в сочетании вместе с общей анестезией может позволить проводить хирургические операции с меньшим уровнем наркоза. Это является большим преимуществом для пациентов, имеющих высокую степень анестезиологического риска.

Немного истории.

Впервые спинальная анестезия была выполнена в 1897 году при резекции голеностопного сустава. Вскоре прогрессивный метод привлек внимание большого количества хирургов, которые стали широко использовать его в своей медицинской практике. В акушерской практике спинальная анестезия впервые была применена в 1900 году.

Для проведения спинальной анестезии используется набор иструментов, состоящий из игл различных типов и размеров (например, игла Квинке).

Для спинальной анестезии используют 2% растворы тримекаина, 0,5% маркаина, 2% лидокаина, 1% дикаина. Местные анестетики водятся в эпидуральное пространство. Таким образом, блокируются корешки спинномозговых нервов. Действие анестетиков должно сводиться к снижению способности клеточных мембран возбуждаться. Так, влияние анестетиков на миокард должно сводиться к снижению возбудимости, внутрисердечной проводимости и ослаблению влияния медиаторов. Вследствие воздействия анестезии расширяются кровеносные сосуды, что, в свою очередь, приводит к увеличению емкости сосудистого русла. При стабильной гемодинамике эпидуральная анестезия не оказывает никакого неблагоприятного действия на внешнее дыхание. При общем же наркозе, в связи с его централизованным действием, отмечается угнетение сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.

Основным повреждением при проведении спинальной анестезии можно считать незамеченный прокол плотной мозговой оболочки и проникновение всего анестетика (или его значительного количества) в субарахноидальную полость. В результате такого повреждения в большей части тела блокируется симпатическая иннервация, снижается тонус сосудов, увеличивается объем сосудистого русла, что может достаточно быстро привести к развитию глубокого коллапса. В результате, при проведении техники выполнения спинальной анестезии требуется особо внимательно идентифицировать эпидуральное пространство.

Техника выполнения спинальной анестезии включает в себя несколько способов .

При срединном способе после, того как вы обработали место прокола спиртом, нужно наметить межостистый промежуток. После этого вводится спинальная игла с мандреном в промежуток между остистыми отростками через межостистую и надостистую связки.

Если врач не имеет достаточно опыта в проведении подобной техники спинальной анестезии, наиболее удобно проводить прокол в области L7-S1. Именно здесь пояснично-крестцовое отверстие более выражено, чем междужковые отверстия других уровней. Направление иглы должно зависеть от угла наклона остистых отростков. После прохождения иглой желтой связки имеет место ощущение «провала» острия иглы, выявляется «признаки потери сопротивления».

Если во время проведения процедуры продвижению острия иглы будет мешать дуга позвоночника, нужно вывести иглу назад и, немного изменив угол наклона, попробовать ввести ее снова.

После прокола эпидурального пространства следует ввести «тест-дозу» анестезирующего раствора, для исключения аллергических реакций.

При парамедиальном способе в технике выполнения анестезии прокол кожи производится на глубину 0,5-2 сантиметра, в зависимости от веса пациента, латерально срединной линии. Иглу стараются направлять под углом не более 20град. к медиальной плоскости. В этом случае межостистые связки остаются в стороне, и приходится преодолевать лишь желтую связку.

В медицине для идентификации эпидурального пространства разработаны многочисленные способы и приемы. Они делятся на визуальные, тактильные, комбинированные. При комбинированных способах идентификации используются различные приспособления. Наиболее легкий тактильный признак заключается в ощущении «потери сопротивления» при проникновении острия иглы в эпидуральное пространство. Для выполнения этого способа в шприце с раствором, присоединенным к пункционной игле, оставляют маленький пузырек воздуха. При периодическом и частом надавливании на поршень при прохождении иглой твердых связок пузырек сжимается, а после прекращения давления опять расширяется. Когда пузырек попадает в эпидуральное пространство, его пружинящий эффект исчезает, потому что раствор может без сопротивления проходить по игле. В этот момент продвижение иглы должно быть приостановлено. Этот способ идентификации эпидурального пространства является самым распространенным.

Признак «подвешенной» капли.

Признак «висящей» или «подвешенной» капли является визуальным и определяется следующим образом. В тот момент, когда острие иглы находится в желтой связке, из павильона иглы «навешивается» капля раствора, применяемого для анестезии, затем иглу осторожно продвигают вперед. В тот момент, когда игла попадает в эпидуральное пространство, после чего капля втягивается в нее из-за наличия отрицательного давления в эпидуральном пространстве.

Известен еще один способ нахождения эпидурального пространства. Он заключается в том, что прокол проводят из двух точек, двумя иглами, в двух недолеко расположенных межоститстых промежутках. Если иглы находятся в эпидуральном пространстве, то через одну иглу начинает вводиться анестезирующий раствор и сразу выводится наружу через вторую иглу. Это является гарантией нахождения игл в эпидуральном пространстве.

Техника спинальной анестезии должна выполняться с большой осторожностью, чтобы не допустить прокола твердой мозговой оболочки, что может грозить неприятными последствиями.

Эти методы по своей сущности относятся к проводниковой анестезии, так как обезболивающий эффект достигается в основном за счет блокады корешков спинного мозга, а не непосредственного влияния на него.

История.

Первым шагом на пути разработки и внедрения в практику рассматриваемых методов следует считать результаты исследования Корнинга (1885), изучавшего влияние раствора кокаина на проводимость спинномозговых нервов. При операциях в клинических условиях спинальную (спинномозговую) анестезию первым использовал М. Бир в 1898 г. В России впервые ее применил Я. Б. Зельдович в 1899 г. Широкому внедрению этого вида анестезии во многом способствовали труды отечественных хирургов - С. С. Юдина, А. Г. Савиных, Б. А. Петрова, Б. Е. Франкенберга.

Хотя по эффективности действие местных анестетиков на корешки спинного мозга в субдуральном и эпидуральном пространствах в основном аналогично, хирурги с самого начала отдали предпочтение спинальной анестезии. Причиной, по-видимому, являлась более сложная техника введения анестетика в эпидуральное пространство.

Анатомия.

Позвоночник, состоящий из 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков, крестца и копчика, представляет собой прочное единое целое благодаря скрепляющих позвонки связкам. Основными из них являются надостистая, межостистые и желтая. Первая связывает остистые отростки от 7-го шейного позвонка до крестца. Межостистые связки скрепляет все позвонки в сагиттальной плоскости, а межпоперечные – во фронтальной. Желтая связка, проходящая между внутренними краями дужек позвонков, отличается большой плотностью. Она полностью прикрывает позвоночный канал сзади. При пункции спинномозгового канала приходится преодолевать все эти связки, кроме межпоперечной.

Позвоночник не занимает строго вертикальное положение, а изогнут в сагиттальной плоскости: в шейном и поясничном отделах изгибы обращены выпуклостью вперед, а в грудном и крестцовом – выпуклостью назад. При спинальной анестезии это имеет практическое значение, позволяя предвидеть влияние гравитации и положения тела пациента на распространение анестетика, а изменением изгиба поясничного отдела и положения тела добиваться необходимого уровня анестезии.

Физиологические изгибы позвоночника и неодинаковая в различных его отделах форма позвонков также определяют некоторое своеобразие условий для пункции спинномозгового канала. Большое значение в этом отношении имеет положение остистых отростков. Шейные, два верхних грудных и нижние поясничные остистые отростки располагаются почти горизонтально и по своему уровню полностью соответствуют позвонкам, от которых они отходят. Остистые отростки остальных позвонков направлены вниз и черепицеобразно накладываются один на другой. Поэтому верхушки их находятся почти на уровне тел нижележащих позвонков, прикрывая собой сзади желтую связку. При максимальном сгибании шеи и туловища вперед остистые отростки несколько раздвигаются, что при пункции улучшает доступ к позвоночному каналу.

В позвоночном канале выделяют эпидуральное и субдуральное пространства. Первое из них представляет собой кольцеобразную щель, ограниченную снаружи стенкой позвоночного канала, а изнутри - твердой мозговой оболочкой. Эпидуральное пространство по вертикали заканчивается слепо вверху у большого отверстия затылочной кости, внизу - у копчика. Оно заполнено жировой клетчаткой с элементами соединительной ткани. В нем заключены лимфатические и кровеносные сосуды с широко разветвленным, расположенным преимущественно сзади сплетением. Ширина эпидурального пространства сзади в шейном отделе 1 - 1,5 мм, в среднегрудном - 2,5-4,0 мм, в поясничном - 5,0-6,0 мм. Через боковые отверстия позвоночного канала это пространство соединяется с паравертебральным, где спинномозговые корешки, сливаясь, образуют сегментарные нервы.

Раствор, вводимый в эпидуральное пространство, распространяется не только вверх и вниз, но и довольно свободно проникает по клетчатке, окружающей корешки, через боковые отверстия в паравертебральное пространство.

Основное место в спинномозговом канале занимает спинной мозг. Являясь продолжением продолговатого мозга, внизу он заканчивается на уровне 2-го поясничного позвонка. Возникающее в процессе развития организма несоответствие длины спинного мозга размерам позвоночника является причиной нарастающего сверху вниз несоответствия отхождения нервных корешков уровню иннервируемых ими сегментов. Наружной оболочкой спинного мозга является твердая мозговая оболочка. Она представляет собой плотное фиброзное образование, создающее своеобразный мешок, начинающийся от большого затылочного отверстия и заканчивающийся у нижнего края второго крестцового позвонка. Твердая оболочка укутывает не только спинной мозг, но и его корешки, постепенно истончаясь на них, по пути через боковые межпозвонковые отверстия. Второй оболочкой спинного мозга является паутинная. Она очень тонка и довольно тесно прилегает к твердой мозговой оболочке. Третья оболочка называется мягкой. Она непосредственно покрывает спинной мозг. Пространство между паутинной и мягкой оболочками заполнено спинномозговой жидкостью.

Если спинной мозг заканчивается на уровне 2-го поясничного, то дуральный мешок - на уровне 2-го крестцового позвонков. Ниже конуса спинного мозга корешки в составе так называемого конского хвоста тянутся внутри субарахноидального пространства в направлении соответствующих межпозвонковых отверстий. Длина этого пути для проходящих корешков различна: нижележащие корешки идут по нему вниз дальше, чем вышележащие. В результате, общее направление нервных волокон в конском хвосте оказывается веерообразным. Рассматриваемая часть субарахноидального пространства является местом, где сосредоточено наибольшее количество спинномозговой жидкости, и потому в аспекте спинальной анестезии представляет наибольший интерес.

Техника выполнения.

Техника выполнения спинального метода анестезии. Эпидуральный и спинальный методы анестезии в подготовке к проведению и технике их выполнения имеют много общего. При определении премедикации нужно исходить из необходимости надежной профилактики выраженного психического напряжения больных, снижению которого способствует должная психологическая подготовка в ходе предоперационного осмотра анестезиологом. Наряду с этим, непосредственная медикаментозная подготовка должна в какой-то мере повышать эффективность анестезии. В достижении цели важная роль принадлежит бензодиазепинам.

Важным условием при проведении эпидурального и спинального методов анестезии является заранее подготовленная стерильная укладка. В нее должны входить: несколько больших и маленьких салфеток, марлевые шарики, резиновые перчатки, стаканчики для раствора анестетика и поискового раствора, два пинцета, набор для эпидуральной (спинальной) анестезии, шприцы и иглы для анестезии кожи, подкожной клетчатки и введения основного анестетика.

В связи с тем, что при рассматриваемых методах анестезии нельзя исключить возможность осложнений в виде тяжелых нарушений дыхания и кровообращения, нужно предусмотреть все необходимое для устранения этих расстройств.

Пункция спинномозгового канала.

Пункцию спинномозгового канала при рассматриваемом методе анестезии осуществляют в положении больного сидя или на боку. Последнее положение используют чаще. Спина больного должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожу в области пункции обрабатывают так же тщательно, как для операции, после чего обкладывают стерильным бельем.

Существует два доступа в спинномозговой канал: срединный и боковой (парамедиальный). При первом - иглу вводят в промежутке между остистыми отростками с учетом угла, образуемого ими по отношению к оси позвоночника. При этом доступе вводимая игла, пройдя кожу и подкожную клетчатку, встречает сопротивление сначала надостистой, а затем межостистой связок. У пожилых и престарелых пациентов указанные связки обычно бывают очень плотными и даже кальцинированными. В таких случаях предпочтителен парамедиальный доступ.

При парамедиальном доступе иглу вводят из точки, находящейся на 1,5-2 см от линии остистых отростков. Иглу направляют несколько медиально с таким расчетом, чтобы острием ее выйти к междужковому промежутку по средней линии.

Основными этапами спинальной анестезии являются: пункция субарахноидального пространства и введение анестетика; получение необходимого уровня анестезии. Мониторинг функций сердечно-сосудистой системы и газообмена, а также профилактика и лечение их возможных нарушений в ходе получения и поддержания анестезии являются обязательным условием. Для спинальной анестезии в основном используются тонкие иглы размером 25,26G. Использование игл большего диаметра (до 22G включительно) допускается лишь при необходимости преодоления оссифицированного связочного аппарата позвоночника. Применение более толстых игл может привести к истечению спиномозговой жидкости и развитию синдрома церебральной гипотензии. Использование более тонких игл связано с трудностью их введения и необходимостью применения игл-направителей.

Методика выполнения спинальной анестезии. После канюлизации вены и инфузии кристаллоидных растворов в объеме 10-15 мл/кг массы тела в положении на «больном» боку или сидя идентифицируются межпозвоночные промежутки на уровне L2-S1 c выбором наиболее удобного для пункции. В центре выбранного промежутка выполняется местная анестезия кожи. Пальцами левой руки фиксируется кожа в месте пункции. Иглу берут в правую руку таким образом, чтобы павильон ее удерживался в ладони мизинцем и безымянным пальцами, а указательный и большой пальцы фиксировали иглу на расстоянии 3-4 см от ее конца. Иглу вводят строго по срединной линии в толщу межостистой связки на глубину до 3 см. Убедившись в правильности направления, поступательным движением указательного и большого пальцев правой руки иглу продвигают через межпозвоночное отверстие в спинномозговой канал. Следует избегать попыток преодоления жестких препятствий силой, что может привести к искривлению иглы. Изменение направления иглы путем повторного введения от надостистой связки в саггитальном направлении обычно позволяет атравматично проникнуть в спинномозговой канал. При спинальной анестезии нет необходимости в мерах предосторожности, направленных на предотвращение прокола твердой мозговой оболочки, как это предусмотрено при проведении эпидуральной анестезии. Однако через желтую связку иглу нужно проводить осторожно, чтобы, преодолев сопротивление связки, она излишне не углубилась и не повредила корешки. Затем, удалив мандрен, проверяют, поступает ли из просвета иглы спинномозговая жидкость. Если этого нет, иглу с введенным в нее мандреном продвигают несколько глубже, добиваясь таким образом выделения спинномозговой жидкости. Неустойчивое и недостаточное поступление ее может быть обусловлено тремя причинами: неполным проникновением острия иглы через твердую мозговую оболочку, прикрытием просвета иглы одним из нервных корешков или проникновением острия иглы в переднюю полуокружность эпидурального пространства. Во всех этих случаях помогает небольшое изменение положения иглы по глубине введения или по оси.

При проведении спинномозговой анестезии пункцию субарахноидального пространства обычно производят на уровне поясничного отдела позвоночника - 3 и 4-го поясничных позвонков.

Анестетик вводят в гипо-, гипер- или изобарических, по отношению к спинномозговой жидкости, растворах, чаще используя два последних. Изобарические растворы анестетика в ряде случаев могут проявлять себя как гипо- или гипербарические, в зависимости от количественного содержания в спинномозговой жидкости ионов солей и глюкозы. Поэтому лишь использование заведомо гипербарических растворов позволяет обеспечить управляемость при получении необходимого уровня анестезии. Изменением положения тела и изгиба поясничного отдела позвоночника его можно переместить на значительное расстояние от места введения или обеспечить анестезию преимущественно с одной стороны. Первое достигается наклоном головного или ножного концов операционного стола в сочетании с приданием грудному и поясничному отделам позвоночника дугообразного положения путем приподнимания плечеголовного и тазового отделов туловища, при этом в нижней точке должен оказаться позвонок, отстоящий вниз от желаемого верхнего уровня анестезии на 2-3 сегмента; второе - приданием больному после введения анестетика, на период фиксации его тканями (около 10-15 мин.), бокового положения. Как только распространение анестезии краниально достигло необходимого уровня, стол выравнивают. Следует подчеркнуть, что для обеспечения качественной анестезии при операциях на органах нижнего отдела живота уровень спинальной анестезии должен быть не ниже сегмента Th6. Гипербарические растворы получают путем добавления 2-х капель 40% раствора глюкозы к официнальным растворам анестетика. Наиболее часто используемые анестетики представлены в табл.1.

Таблица 1. Характеристика местных анестетиков, используемых для спинальной анестезии

Длительность действия одной и той же дозы препарата может существенно различаться в зависимости от величины зоны анестезии. С увеличением зоны распространения анестетика в спинномозговой жидкости снижается концентрация последнего и укорачивается время действия.

В последние годы, наряду со спинальной анестезией, все большее распространение находит метод спинально-эпидуральной анестезии. Преимущество его очевидно при длительных оперативных вмешательствах и проявляется в том, что на первом этапе операции реализуются такие достоинства спинальной анестезии как быстрое ее наступление и малая, по сравнению с эпидуральной, доза анестетика, а пролонгирование эффекта обеспечивается эпидуральным введением препарата. Метод применяют в случаях, когда продолжительность операции может выйти за пределы возможностей спинальной анестезии. При применении в этих случаях эпидуральной анестезии общий расход анестетика может быть значительным.

Метод может быть реализован как путем раздельной пункции эпидурального и субарахноидального пространств с катетеризацией эпидурального, так и путем пункции субарахноидального пространства через эпидуральную иглу. В последнем случае после идентификации эпидурального пространства через просвет эпидуральной иглы проводится тонкая спинальная игла большей длины (26G, 4,5 дюйма), которая продвигается в субарахноидальное пространство. Момент прохождения иглы через твердую мозговую оболочку обычно хорошо ощущается. После поступления капли ликвора вводят дозу анестетика для спинальной анестезии, спинальную иглу удаляют и выполняют катетеризацию эпидурального пространства. Во всех случаях, пункция субарахноидального пространства не должна выполняться выше уровня L 2- L3.

Влияние эпидуральной и спинальной анестезии на функциональные системы организма.

Рассматриваемые методы регионарной анестезии имеют много общего не только в технике выполнения и проявления обезболивающего эффекта, но и во влиянии на функциональное состояние. При одном и другом методах местный анестетик свое специфическое действие оказывает в основном на уровне корешков спинного мозга. Проходящие в корешках нервные волокна полиморфны, что обусловливает не одновременное наступление блокады проводимости по ним. Сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, а затем последовательно волокна, несущие температурную, болевую, тактильную чувствительность. В последнюю очередь выключается проводимость двигательных волокон. Для блокады корешков в эпидуральном пространстве необходима более высокая концентрация анестетика, чем в субарахноидальном. Это связано с тем, что в эпидуральном пространстве корешки покрыты частично твердой мозговой оболочкой.

В субарахноидальном пространстве раствор анестетика, смешиваясь со спинномозговой жидкостью, может путем диффузии распространяться довольно широко от места инъекции. Причем по мере удаления от него концентрация анестетика в спинномозговой жидкости последовательно снижается. Образуется зона, где она обеспечивает блокаду лишь симпатических волокон, поскольку они самые тонкие. В результате область выключения симпатической иннервации оказывается на 3-4 сегмента шире, чем область обезболивания. При эпидуральной анестезии этот феномен выражен незначительно.

Сердечно-сосудистая система при спинальной анестезии испытывает влияние ряда факторов. Наиболее существенное значение имеет блокада симпатической иннервации в области действия анестетика на корешки спинного мозга. Результатом этого являются:

расширение кровеносных сосудов в области распространения анестетика в спинномозговом канале, что приводит к увеличению емкости сосудистого русла;

при анестезии выше уровня 5-го грудного сегмента блокируются эфферентные симпатические волокна, через которые реализуется центральное стимулирующее влияние на сердце, в частности рефлекс Бейнбриджа, возникающий вследствие уменьшения притока крови к сердцу на фоне возросшей емкости сосудистого русла. Помимо этого, на сердечно-сосудистую систему влияет местный анестетик, поступающий в кровь в результате резорбции; он снижает чувствительность бета-адренорецепторов. Блокада симпатических волокон на уровне корешков не сопровождается блокадой a-адренорецепторов периферических кровеносных сосудов, сохраняя их реакцию на эндо- и экзогенные катехоламины, что играет большую роль при коррекции сосудистого тонуса.

Таким образом, при спинальной анестезии в основном проявляется тормозящее влияние на функцию сердечно-сосудистой системы. Это связано с широкой зоной действия анестетика на симпатическую иннервацию. Кроме того, при спинальной анестезии быстрее, чем при эпидуральной, развивается блокирующий эффект, что ограничивает мобилизацию адаптивных механизмов сердечно-сосудистой системы. Отмеченные моменты диктуют необходимость внимательного контроля состояния кровообращения в ближайший период после введения анестетика и готовность к осуществлению неотложных мер, направленных на устранение нарушений гемодинамики, если они возникают.

На внешнее дыхание спинальная анестезия в условиях стабильной гемодинамики обычно не оказывает неблагоприятного влияния. При распространении анестетика до уровня шейных позвонков может произойти блокада и диафрагмального нерва, что угрожает развитием дыхательной недостаточности. Острая дыхательная недостаточность также может возникнуть при глубокой гипотензии, развившейся на фоне широкой спинальной анестезии.

Желудочно-кишечный тракт в условиях анестезии в нижнегрудной и поясничной областях испытывает превалирование тонуса парасимпатической иннервации, что сопровождается усилением моторики и секреции. Предполагают, что эта вегетативная дистония может быть причиной возникающих иногда при рассматриваемых методах анестезии тошноты и рвоты.

Наиболее опасным осложнением ближайшего периода после осуществления спинальной анестезии является глубокий коллапс. Вероятность возникновения его при правильной оценке исходного состояния больных, за редким исключением, можно предвидеть и предпринять необходимые профилактические меры. Однако бывают и такие случаи, при которых развитие этого осложнения оказывается для анестезиолога неожиданным. Причиной тяжелого коллапса чаще бывает введение значительного количества раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате возникает широкая блокада симпатической иннервации; следствием ее является увеличение емкости сосудистого русла и снижение сопротивления кровотоку, что приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и сердечного выброса.

Учитывая, что в субарахноидальном пространстве условия для диффузии анестетика по ходу спинного мозга значительно лучше, чем в эпидуральном, необходимо не только строго соблюдать дозировку анестетика, но и внимательно контролировать зону его действия.

Острые нарушения кровообращения, связанные со спинальной анестезией, требуют от анестезиолога очень оперативных и рациональных действий. Первоочередным быстро выполнимым и довольно эффективным приемом является придание операционному столу положения с несколько опущенным головным концом. Таким путем очень быстро достигается увеличение притока крови к сердцу. Это нельзя делать лишь при спинальной анестезии, когда используется гипербарический раствор анестетика. В этом случае требуется приподнять ножной конец операционного стола. К неотложным мерам относятся также интенсивная инфузия кровезаменителей, болюсное введение 5-10 мг эфедрина, капельное введение норадреналина (1 мл 0,2% на 250 мл 5% р-ра глюкозы). При брадикардии вместо норадреналина следует использовать адреналин. Поскольку коллапс нередко сопровождается угнетением дыхания, в ряде случаев показан переход на ИВЛ или вспомогательную вентиляцию легких. В случае остановки сердца предпринимаются реанимационные меры по общепринятой методике.

Другие возможные осложнения относятся к послеоперационному периоду. Наиболее опасными из них являются гнойно-воспалительные процессы в спинномозговом канале в виде эпидурита или менингит. Они обычно бывают следствием нарушения асептики. Но на фоне сепсиса воспалительный очаг здесь может возникнуть и при отсутствии местного источника инфекции. Ранняя диагностика этого осложнения затруднена. Для распознавания его имеют значение нарастающая боль в области бывшей пункции или введенного катетера, симптомы раздражения мозговых оболочек, общие проявления гнойной инфекции. Лечение начинают с введения больших доз антибиотиков, в том числе и в эпидуральное пространство. Если с их помощью не удается погасить воспалительный процесс, предпринимается операция дренирования эпидурального пространства.

Характерным осложнением для спинальной анестезии является головная боль, являющаяся проявлением синдрома церебральной гипотензии. Однако в последние годы в связи с использованием для пункции субарахноидального пространства очень тонких игл это осложнение стало встречаться значительно реже. Соблюдение постельного режима в течение 3-5 суток, обильное питье или инфузия глюкозо-солевых растворов обычно приводят к излечению.

Показания к эпидуральному и спинальному методам анестезии. Показания, также как и противопоказания к рассматриваемым методам, во многом аналогичны. Тем не менее, к выбору одного или другого из них не следует подходить одинаково. Для эпидуральной анестезии показания значительно шире, чем для спинальной, хотя оба эти метода в последние годы стали использовать чаще. Преимущества эпидуральной анестезии отчетливо проявились после введения в практику катетеризации эпидурального пространства, что открыло возможность для использования метода при любой длительной операции, а также в целях послеоперационной аналгезии.

Эпидуральную и спинальную анестезию применяют как в сочетании, так и без сочетания с общей анестезией. Последний вариант в основном используют при операциях на нижних конечностях и в области таза. На фоне умеренной седатации во многих случаях он обеспечивает хорошие условия и для операций на органах брюшной полости, осуществляемых на фоне спонтанного дыхания. При операциях на груди и больших по объему хирургических вмешательствах на органах брюшной полости более приемлемо сочетание общей анестезии с традиционной эпидуральной анестезией или эпидуральной аналгезией морфином. Спинальная анестезия для сочетания с общей значительно менее приемлема. Для операций на органах груди она вообще не применяется. Имеет значение и то обстоятельство, что спинальная анестезия ограничена по времени и, следовательно, при длительных операциях она не может быть использована.

В последние годы, в связи с совершенствованием рассматриваемых методов, выяснилось, что некоторые ранее установленные противопоказания к ним не имеют достаточных оснований. В частности, это относится к ряду заболеваний сердечно-сосудистой системы, патологии легких и к больным с ожирением. В настоящее время эпидуральную и спинальную анестезию считают противопоказанными при воспалительных процессах в тканях спины, значительной деформации позвоночника, перенесенном в прошлом его повреждении или заболевании ЦНС, выраженных нарушениях свертываемости крови, а также на фоне шока и повышенной чувствительности к местным анестетикам. Относительными противопоказаниями являются резкое истощение, недостаточно компенсированная кровопотеря, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, применение низкомолекулярных гепаринов. Для эпидуральной аналгезииморфином противопоказаниями являются воспалительные явления в тканях спины, деформации позвоночника, бывшие повреждения его и заболевания ЦНС. Что касается гемодинамических нарушений, связанных с шоком или сердечно-сосудистой патологией, то они при определении показаний к этому методу аналгезии не имеют значения.