bleat.ru → Симптомы

Внепищеводные проявления гэрб у детей. Ингибиторы протонной помпы в лечении внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от теории к практике

Г.Д. Фадеенко

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чрезвычайно распространена и охватывает около 40% среди взрослого населения развитых стран. В странах Восточной Европы этот показатель достигает 40-60%, причем у 45-80% пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.

ГЭРБ и ее проявления обусловлены влиянием соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода, куда они попадают из желудка вследствие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. Эффект этих повреждающих факторов зависит от рН пищевода (большее время суток при рН пищевода ниже 4,0).

Вместе с тем, у довольно большой части больных проявления ГЭРБ носят "внепищеводный" характер и включают довольно обширный спектр. Как правило, они недооцениваются, особенно при отсутствии типичного симптома - изжоги. Это приводит к диагностическим и терапевтическим ошибкам, неадекватной тактике ведения таких пациентов.

Клинические внепищеводные проявления ГЭРБ разнообразны. Они могут быть:

абдоминальными;
респираторными;
кардиальными (псевдокардиальными);
оториноларингологическими;
стоматологическими.

Большинство исследований по изучению взаимосвязи ГЭРБ с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов и полости рта проводилось лишь в последние годы, что обусловлено расширением технических возможностей, в частности, проведением мониторинга рН пищевода . Данный метод позволяет достоверно регистрировать и количественно оценивать рефлюксы (кислотные или щелочные, их высоту, частоту эпизодов в сутки, время экспозиции рефлюксата и другие параметры).

Абдоминальные проявления ГЭРБ

Абдоминальные проявления ГЭРБ могут как сочетаться с типичными "пищеводными" симптомами, так и быть самостоятельными. Абдоминальная симптоматика у больных ГЭРБ по сути является синдромом диспепсии, который включает боль и дискомфорт в эпигастральной области.

Абдоминальные симптомы ГЭРБ:

тошнота, рвота;
чувство быстрого насыщения, переполнения;
тяжесть, боль в эпигастрии, связанные с приемом пищи;
метеоризм.

Механизм абдоминальных проявлений ГЭРБ связывают с сопутствующим нарушением моторной функции желудка и кишечника, а также повышенной висцеральной чувствительностью этих органов к растяжению.

Таким больным с целью исключения функциональной диспепсии следует провести мониторинг рН желудка и пищевода, исследовать моторную функцию желудка (УЗИ, сцинтиграфия), тестирование на наличие инфекции Н. рylori.

Респираторные проявления ГЭРБ

К респираторным проявлениям ГЭРБ относят:

бронхиальную астму;
рецидивирующие пневмонии;
хронический кашель.

О связи бронхиальной астмы и ГЭРБ свидетельствуют результаты многочисленных исследований. Так, показано, что у больных с бронхиальной астмой изжога встречается в 70% случаях, в том числе в дневное время - у 20%, дневное и ночное время - у 50%. У 60% больных бронхиальной астмой выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая является морфологическим субстратом для появления ГЭРБ. По данным многочасовой рН-метрии пищевода установлено, что большинство приступов удушья при бронхиальной астме совпадают с гастроэзофагеальными рефлюксами. Наличие ГЭРБ отмечается у 33-90% больных бронхиальной астмой, при этом у 25-30% патологические гастроэзофагеальные рефлюксы не имеют "пищеводных" проявлений.

В настоящее время рассматривается два основных патогенетических механизма развития бронхиальной астмы на фоне ГЭРБ. Первый - рефлекторный. Его суть заключается в следующем. Агрессивные компоненты рефлюксата, попадая в пищевод при рефлюксе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на что развивается ваго-вагальный рефлекс, который обусловливает бронхоспазм. Второй механизм связан с непосредственным попаданием рефлюксата в дыхательные пути (микроаспирацией), что вызывает хроническое воспаление в слизистых оболочках последних.

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может отягощать течение бронхиальной астмы, которая возникла под действием других эндогенных и экзогенных факторов. Все вышеизложенное послужило причиной появления термина "рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма".

В ряде случаев "немотивированный" хронический кашель обусловлен ГЭРБ. В одном из исследований было выявлено, что у пациентов с хроническим кашлем в 78% случаев последний был связан с ГЭРБ. Вместе с тем часто при хроническом кашле неправомерно ставится диагноз того или иного заболевания органов дыхания и назначается неадекватное лечение.

Механизм возникновения хронического кашля при ГЭРБ заключается в раздражении рецепторов ларингеальных и трахеобронхиальных путей, пищевода по афферентным путям (вагусным, глоссофарингеальным, френикусным), которые достигают кашлевого центра, где возбуждение соединяется с центром, контролирующим дыхание. По эфферентным путям (диафрагмального, спинномозговых нервов и нервов бронхиального дерева) возбуждение достигает мускулатуры: скелетной дыхательной, диафрагмы, бронхов, глотки.

Для диагностики бронхолегочных проявлений ГЭРБ необходим следующий алгоритм. После тщательного изучения жалоб и анамнеза (исключение курения, приема ингибиторов АПФ) целесообразно провести рентгенологическое исследование органов дыхания с целью исключения их возможной патологии. Затем проводят исследование функции внешнего дыхания. При наличии изменений - исследование бронхиальной проходимости (лекарственные тесты с b2-адреномиметиками и др.). Последний этап - это исследование пищевода: эзофагогастроскопия и мониторинг рН .

Кардиальные проявления ГЭРБ

Кардиальные симптомы при ГЭРБ также встречаются довольно часто. По данным коронарографии, почти у трети больных патология сосудов сердца не выявляется, вместе с тем у значительной части таких больных обнаруживается патология пищевода. Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Ретростернальная боль всегда вызывает повышенную настороженность и, в соответствии со сформировавшимся стереотипом, расценивается как стенокардитическая. Как показывают многочисленные исследования, эти боли почти у трети пациентов имеют не кардиальное происхождение, а связаны с патологией пищевода, в подавляющем большинстве - с ГЭРБ. Более чем в 50% случаев у пациентов с некоронарогенными болями обнаруживаются характерные признаки ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода).

Дифференцировать истинно кардиальные и псевдокардиальные (обусловленные ГЭРБ) боли за грудиной возможно, прежде всего, по клиническим критериям.

Окончательно доказать или опровергнуть предположение о пищеводном характере загрудинной боли возможно путем проведения инструментального обследования. Эндоскопическое обследование может выявить воспалительно-деструктивные нарушения в слизистой оболочке пищевода, которые могут быть причиной загрудинных болей. Однако следует помнить, что у 60% больных ГЭРБ изменения пищевода не выявляются. Поэтому выявить одну из причин желудочно-пищеводного рефлюкса - грыжу пищеводного отверстия диафрагмы - возможно путем проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с контрастированием пищевода. При мониторинге рН пищевода возможно зафиксировать совпадение эпизодов рефлюкса с возникновением боли, что будет свидетельствовать в пользу ГЭРБ. Наиболее достоверным считается метод одновременного мониторинга рН пищевода и мониторинга ЭКГ . Совпадение эпизодов рефлюкса с эпизодами нарушений на ЭКГ также свидетельствует в пользу ГЭРБ.

Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной.

Следует помнить о том, что при болевом синдроме рефлюксного происхождения повышена висцеральная чувствительность. В связи с этим повышение возбудимости дорзальных столбов нейронов или изменение центральных нервных процессов афферентной стимуляции могут самостоятельно вызывать появление боли за грудиной. Псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.

Помимо псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.

Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюксатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям.

Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться не только в так называемом "чистом" виде, когда истинная коронарная патология отсутствует, и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ИБС, течение которой вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма может существенно отягощаться. В таких случаях вычленить ведущие механизмы генеза кардиальных нарушений весьма затруднительно, и только специальная фармакологическая проба для диагностики ГЭРБ может внести окончательную ясность.

Оториноларингологические проявления ГЭРБ

Важным внепищеводным проявлением ГЭРБ является рефлюкс-индуцированная патология ЛОР-органов - носовой полости, гортани, глотки. По данным различных авторов, их частота довольно высока.

К оториноларингологическим проявлениям ГЭРБ относятся следующие:

дисфония;
оталгия;
болезненность при глотании;
охриплость голоса (в 71% случаев);
globus pharyngeus (в 47-78% случаев);
хроническое покашливание (в 51% случаев);
першение в горле;
повышенное слизеобразование (в 42% случаев);
латеральные шейные боли;
ларингоспазм;
афония.

Повреждения гортани и глотки при ГЭРБ включают:

хронический ларингит;
контактные язвы и гранулемы голосовых складок;
хронический фарингит;
стеноз гортани;
"цервикальные симптомы" - неприятные ощущения в области шеи и глотки нечеткой локализации;
папилломатоз гортани;
рак гортани;
стридор, подскладочный ларингит или рецидивирующая пневмония у новорожденных детей (из-за попадания желудочного содержимого в нос, трахею и легкие).

При высоком дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе прослежена прямая связь между степенью повреждения тканей ЛОР-органов и продолжительностью воздействия на нее рефлюксата (пепсина, кислоты желудочного сока, желчи, трипсина), что может приводить к эрозивно-язвенным поражениям слизистых оболочек и отеку.

Распространенность и серьезность поражения ЛОР-органов при ГЭРБ не вызывает сомнений в необходимости включения в диагностический алгоритм ведения пациентов с ГЭРБ консультации оториноларинголога. А при плохо поддающейся медикаментозной коррекции вышеуказанной патологии ЛОР-органов оториноларингологам не следует пренебрегать консультацией и обследованием таких пациентов у гастроэнтерологов.

Весьма часто встречаются стоматологические проявления ГЭРБ. К числу наиболее характерных поражений полости рта при ГЭРБ относятся:

поражение мягких тканей (афты слизистой оболочки полости рта, изменения сосочков языка, жжение языка);
воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты);
некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии эмали);
галитоз.

Механизм стоматологических повреждений при ГЭРБ обусловлен степенью ацидификации слюнной жидкости (рН ниже 7,0) и изменением физико-химических свойств слюны (минерального состава, вязкости).

Указанные изменения тесно связаны с длительностью течения и степенью компенсации при лечении ГЭРБ. Эффективное лечение ГЭРБ способствует уменьшению данных нарушений.

Рассмотренные выше механизмы при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ имеют сходные пути реализации. Они включают: прямое повреждающее химическое действие рефлюксата на ткани, рефлекторный механизм, опосредованный вагусными влияниями, нарушение пищеводного клиренса за счет расстройства моторики. Учитывая серьезные патогенетические изменения вне пищевода, возникающие при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ, особое значение приобретает правильная и своевременная диагностика последних. В связи с этим особое внимание должно уделяться разработанному алгоритму диагностики данной патологии.

Итак, к методам диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ относятся:

клиническое обследование (жалобы, анамнез, данные объективного осмотра);
эзофагогастродуоденоскопия;
рентген пищевода и желудка;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование функции внешнего дыхания;
сцинтиграфия легких;
ЭКГ, коронарография;
ларингоскопия;
консультация оториноларинголога;
консультация стоматолога.

Как показывает практика, правильная и быстрая диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ оказывается затруднительной ввиду как чисто технических, так и клинических причин, в частности, наличии сочетанной патологии, не позволяющей в ряде случаев вычленить вклад каждой в развитие внепищеводных проявлений. Именно для этой цели был разработан и используется легкодоступный и простой фармакологический тест с ингибитором протонной помпы (ИПП). Суть теста заключается в том, что ИПП являются мощными ингибиторами кислоты желудочного сока - главного агрессивного компонента рефлюксата, обладающего раздражающим действием на рецепторы, находящиеся в слизистых оболочках пищевода, дыхательных путей, полости рта. Угнетение выработки соляной кислоты способствует повышению интрагастральной рН, происходит уменьшение раздражения рецепторов и устранение любых проявлений гастродуоденального рефлюкса, в том числе и внепищеводных. Данный тест основан на возможности достижения коррекции беспокоящих пациента симптомов при назначении ему ИПП в виде короткой терапии ex juvantibus.

Вначале в качестве препарата для теста был предложен омепразол , и тест получил название "омепразоловый тест". Методика проведения теста состоит в назначении стандартной дозы омепразола (40 мг) 1 раз в сутки на протяжении 2 недель. Тест считается положительным (подтверждает наличие ГЭРБ), если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового теста можно проводить на 4-5 день приема.

В последние годы чаще используется вместо омепразола другой препарат из группы ИПП - рабепразол (париет) в дозе 20 мг в сутки. Применение рабепразолового теста позволяет сократить сроки тестирования с 2 недель до 7 дней, а первую оценку - до 1-3 дней за счет более быстрого наступления максимального антисекреторного эффекта препарата. Специфичность и чувствительность рабепразолового теста составляет 86% и 78% соответственно. Доказано, что по диагностической ценности данный тест с ИПП не уступает суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода. Особую ценность приобретает данный тест у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию. Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, используя в качестве базисных препаратов ИПП. При сочетанной патологии ИПП включаются в комплексную терапию (например, при бронхиальной астме, ишемической болезни сердца, ожирении), что в значительной степени облегчает течение болезни.

Таким образом, ГЭРБ является широко распространенным заболеванием, которое приводит к существенному снижению качества жизни таких больных. Вследствие высокой встречаемости, а также наличия внепищеводных проявлений, обусловленных патологическим рефлюксом, ГЭРБ приобрела актуальность не только для гастроэнтерологов, а и для врачей других специальностей. ГЭРБ может рассматриваться не как "гастроэнтерологическая", а как "интернальная" патология.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Г.Д. Фадеенко, д.м.н., профессор, Институт терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков.

Симптомы

Рефлюкс-индуцированная патология

Патогенетические механизмы

Кадиальные:

Боли в левой грудной клетке;

Нарушения сердечного ритма

Приступы стенокардии и нарушения ритма сердца;

Расстройства моторики пищевода

Нарушения сердечного ритма, возникающие в результате пищеводно-кардиального рефлюкса;

Рефлюкс приводит к снижению коронарного кровотока и провоцирует приступы стенокардии и нарушения ритма сердца;

Рефлюкс приводит к гипермоторике пищевода

Легочные:

Хронический кашель;

Приступы удушья

Бронхиальная астма;

Хронический бронхит;

Повторные пневмонии;

Идиопатический пневмофиброз

Стимуляция вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлюктатом индуцирует бронхоспазм вследствие ваговагиального рефлекторного влияния на бронхи;

Микро- и макроаспирации желудочного содержимого в бронхиальное дерево

Оториноларингеальные:

Хроническая охриплость;

Ощущение комка в глотке

Хронический ларингит;

Ларингеальный круп;

Хронический фарингит;

Хронический ринит;

Оталгия

Проксимальные рефлюксы ведут к воспалению преимущественно задней стенки гортани и области черпалонадгортанной складки, выявляется выраженный гиперкератоз с тенденцией к образованию корок и десквамаций, могут обнаруживаться так называемые певческие узелки, отек Рейне, контактные язвы и гранулемы, стеноз гортани и ларингоспазм;

Гипертонус верхнего пищеводного сфинктера

Стоматологические:

Жжение языка, щек;

Нарушение вкусовых ощущений;

Поражение твердых тканей зубов

Кариес с последующим развитием халитоза;

Дентальные эрозии

Ацидификация слюнной жидкости со снижением рН слюны ниже 7,0, что оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку полости рта и способствует деминерализации

Симптомы анемии:

Слабость, утомляемость и др.

Гипохромная железодефицитная анемия

Микрокровотечения и эрозии

Желудочные:

Распирание и переполнение желудка

Гастропарез

Расстройство аккомодации желудка в ответ на прием пищи при несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера (НПС)

4.5. Диагностика гэрб

К основным методам диагностики ГЭРБ, наиболее часто используемым на практике, относят:

эзофагогастродуоденоскопия с проведением биопсии;

омепразоловый тест (терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы);

суточное мониторирование рН в пищеводе;

Реже при обследовании больных применяют:

рентгенологическое исследование;

тест Бернштейна;

эзофагоманометрию;

сцинтиграфию;

билиметрия;

хромоэндоскопия.

Эндоскопическое исследование

Эзофагоскопия дает возможность не только осмотреть пищеводную трубку, но при необходимости произвести биопсию, удалить инородное тело, прижечь кровоточащий участок и т.д., то есть она может быть как диагностической, так и лечебной процедурой.

Эзофагоскопия должна проводиться после ЭКГ-исследования (особенно у пожилых людей).

Эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки является обязательным компонентом, позволяющим оценить выраженность эзофагита, определить тактику лечения. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ при эндоскопическом исследовании часто выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки пищевода (при катаральном рефлюкс-эзофагите), эрозивные и язвенные дефекты, занимающие в зависимости от степени тяжести различную по площади поверхность дистального отдела пищевода (при эрозивном рефлюкс-эзофагите).

Степени гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

0 степень – эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: типичные жалобы, наличие «патологического рефлюкса», по данным суточного мониторирования рН;

I степень – эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эритема, гиперемия и отечность слизистой оболочки дистального отдела пищевода, возможны единичные эрозии менее 5 мм, занимающие не более 10 % окружности;

II степень – поверхностные эрозии или изъязвления, занимающие 10-50 % слизистой оболочки просвета дистального отдела пищевода;

III степень – глубокие изъязвления или сливающиеся эрозии, занимающие более 50 % слизистой оболочки дистального отдела пищевода;

IV степень – стадия развития осложнений – стриктура пищевода, развитие очагов тонкокишечной метаплазии (пищевод Баррета).

В случае эндоскопически негативной ГЭРБ эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют. При подозрении на опухолевое поражение целесообразно проведение эндоскопической ультрасонографии, которая позволит оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов.

ГЭРБ может проявляться и внепищеводными (атипичными) симптомами, к которым относятся:

· симптомы со стороны дыхательных путей : бронхиальная обструкция, хронический кашель, особенно в ночное время, пароксизмальное ночное апноэ, рецидивирующая пневмония, идиопатический фиброз легких, клинические проявления хронического рецидивирующего бронхита, развитие бронхоэктазов, аспирационные пневмонии, абсцессы легкого, клинические проявления бронхиальной астмы, внезапная смерть новорожденных);

· симптомы, связанные с заболеваниями сердца и средостения (кардиалгии, приступы сердцебиения, аритмии, развитие гипертензии, одышка). Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения (angina-like chest pain) в большинстве случаев связаны с патологией пищевода. При этом ретростернальная боль может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть и левую половину грудной клетки. При дифференциальной диагностике генеза болей следует учитывать, что для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом и физическими свойствами пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов;

· симптомы со стороны ЛОР-органов (ларингит, ложный круп, сужение просвета гортани, фарингит, дисфония, новообразования гортани, рецидивирующий отит, хронический ринит, оталгии, язвы, гранулемы и полипы голосовых складок);

· орофарингеальные симптомы (воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, эрозии эмали зубов, кариес, периодонтит, ощущение кома в горле).

Группа по согласованию (Монреаль, 2006) предлагает внепищеводные симптомы ГЭРБ подразделять на:

Достоверно связанные с ГЭРБ (рефлюкс-кашель, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-астма и рефлюкс-кариес);

Вероятно связанные с ГЭРБ (фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит).

Осложнения.

Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечения из язв пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ – пищевод Баретта, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Пищевод Баретта – предраковое заболевание.

Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путём профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баретта.

Пищеводные осложнения ГЭРБ включают пептические язвы, кровотечения из язв, стриктуры, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.

Эрозивный эзофагит отмечается у 50% больных, а стриктуры пищевода – у 10% больных ГЭРБ. Факторами риска развития эзофагита являются: длительность существования симптомов ГЭРБ более 1 года, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, мужской пол, возраст старше 60 лет, злоупотребление алкоголем.

Пищевод Барретта формируется у 8–20% больных ГЭРБ. Считается, что важную роль в его развитии играет также и дуоденогастральный рефлюкс желчи и панкреатических протеаз, преимущественно трипсина. Нередко у больных ГЭРБ с пищеводом Барретта отмечается дисплазия эпителия (появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода), что позволяет отнести пищевод Барретта к группе предраковых заболеваний пищевода. Частота развития аденокарциномы пищевода у таких пациентов может достигать 16–23%. На развитие аденокарциномы может указывать быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Следовательно, основным путём профилактики и ранней диагностики рака пищевода является диагностика и лечение пищевода Баретта. Факторами риска формирования пищевода Барретта являются: возраст 50 лет и более, мужской пол, принадлежность к белой расе, появление симптомов ГЭРБ в молодом возрасте и длительное их существование.

Диагностика.

Проблемы диагностики ГЭРБ обусловлены следующими обстоятельствами. Во-первых, наличие типичных симптомов не всегда совпадает с эндоскопическими проявлениями, что предопределило выделение эндоскопически негативной формы ГЭРБ, для подтверждения которой необходимо определение рН пищевода в течение суток. Во-вторых, существующие атипичные клинические проявления, скрывающиеся под маской кардиальной, бронхолегочной патологии, ЛОР-заболеваний, также нередко сочетаются с эндоскопически позитивной или негативной картиной. По наблюдениям некоторых исследователей, у 17% пациентов с эрозивным эзофагитом имеются экстрапищеводные проявления ГЭРБ. В-третьих, ГЭРБ посредством инициации висцеро-висцерального взаимодействия может быть триггером уже существующих заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.

Диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на основании жалоб пациента, а инструментальные методы диагностики (эзофагоскопия, рентгенологическое исследование пищевода с барием, 24-часовая рН-метрия пищевода) являются дополнительными или подтверждающими диагноз. В диагностике атипичных форм ГЭРБ и подтверждении диагноза НЭРБ большое значение имеет пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) или изомерами ингибиторов протонной помпы (иИПП).

Тест Бернштейна состоит из поочерёдного вливания сначала 60-80 мл 0,1 N раствора HCl со скоростью 6-8 мл/мин в дистальный отдел пищевода, затем такого же объёма физиологического раствора. Проба считается положительной, если 1) введение кислоты провоцирует появление симптомов, 2) симптомы исчезают или не рецидивируют при введении в пищевод физиологического раствора.

Эндоскопическая диагностика рефлюкс-эзофагита с нарушением целостности слизистой оболочки пищевода проводится согласно Лос-Анжелесской классификации 1994 г., при использовании которой в зависимости от объёма поражения слизистой оболочки выделяют 4 степени рефлюкс-эзофагита (см. таблицу 1).

Таблица 1

Основные критерии Лос-Анжелесской классификации рефлюкс-эзофагита 1994 г.

При эндоскопическом исследовании также может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, истинное укорочение пищевод с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Среди других эндоскопических классификаций рефлюкс-эзофагита целесообразно отметить классификацию Savary–Miller (1987г.), в которой сделана попытка детально отдифференцировать состояние слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ, выделив в ней различные по интенсивности и протяженности диффузные патологические изменения слизистой оболочки пищевода и эрозивно-язвенные поражения. Согласно классификации Savary–Miller выделяют 4 степени тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) (рис. 2).


Норма	РЭ I ст.	РЭ II ст.	РЭ III ст.	РЭ IV ст.	Синдром Баррета

Рис. 2. Классификация Savary–Miller.

РЭ I степени тяжести. Эндоскопически обнаруживается картина преимущественно катарального эзофагита, а единичные эрозии захватывают менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

РЭ II степени тяжести. Эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода.

РЭ III степени тяжести. Отмечаются циркулярно расположенные сливные эрозии, занимающие практически всю поверхность слизистой оболочки пищевода.

РЭ IV степени тяжести. РЭ характеризуется образованием пептических язв и стриктур пищевода, а также развитием тонкокишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).

Во время эзофагоскопии можно провести забор для гистологического исследования слизистой оболочки пищевода с целью оценки микроскопических признаков эзофагита и, прежде всего наличия тонкокишечной метаплазии, дисплазии эпителия и аденокарциномы пищевода.

Алгоритм диагностики ГЭРБ в амбулаторных условиях

Рентгенологическая диагностика при ГЭРБ ограничена лишь визуализацией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса при исследовании с бариевым контрастным веществом в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Учитывая то обстоятельство, что и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и гастроэзофагеальные рефлюксы существуют и в отсутствии ГЭРБ, их выявление не может являться критерием диагностики заболевания. Тем не менее, при наличии определённой картины они могут быть приняты как дополнительные факты в подтверждении диагноза ГЭРБ.

24-часовая рН-метрия пищевода используется для выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса при неэрозивной рефлюксной болезни (золотой стандарт диагностики) и при атипичном течении ГЭРБ, который может служить обоснованием для установления диагноза или назначения пробного лечения.

Омепразоловый тест может быть проведен в амбулаторных условиях. Его суть в том, что клиническая симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, значительно уменьшается в течение первых 3 – 5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Считается, что если этого не происходит, вероятно, симптомы связаны с другим заболеванием. Значимость этого теста относительно высока, но его не следует переоценивать.

Обобщенно процесс диагностического поиска при подозрении на ГЭРБ в амбулаторных условиях можно представить в виде схемы 1.

Группа по согласованию (Монреаль, 2006) считает, что одним из ключевых факторов диагностики ГЭРБ является степень неудобства, которые симптомы ГЭРБ причиняют больному. Используя ориентированный на пациента подход, ГЭРБ может быть диагностирована в амбулаторных условиях на основании только клинической картины заболевания, без необходимости проведения дополнительных исследований.

Лечение

Лечение больных ГЭРБ схематически предполагает определенный комплекс основных мероприятий: изменение режима и характера питания; регламентация образа жизни; современная фармакотерапия (различные схемы); хирургическое лечение.

· с целью уменьшения массы тела пища не должна быть слишком калорийной;

· необходимо исключить систематическое переедание, “перекусывание” в ночное время;

· целесообразен прием пищи малыми порциями;

· между блюдами оправдан 15–20-минутный интервал;

· после еды нельзя ложиться, лучше всего походить в течение 20–30 мин;

· последний прием пищи должен быть не менее чем за 3–4 ч до сна;

· после приема пищи целесообразны, по возможности, 30-минутные прогулки;

· следует исключить из рациона продукты, богатые жиром (цельное молоко, сливки, жирная рыба, гусь, утка, свинина, жирные говядина и баранина, торты, пирожные), напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), шоколад, продукты, содержащие мяту перечную и перец (все они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера), цитрусовые, томаты, лук, чеснок, жареные блюда (эти продукты оказывают прямое раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода);

· не употреблять пиво, любые газированные напитки, шампанское (они увеличивают внутрижелудочное давление, стимулируют кислотообразование в желудке);

· следует ограничить употребление сливочного масла, маргарина;

27.03.2015

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чрезвычайно распространена и охватывает около 40% среди взрослого населения развитых стран. В странах Восточной Европы этот показатель достигает 40-60%, причем у 45-80% пациентов с ГЭРБ обнаруживается эзофагит.
ГЭРБ и ее проявления обусловлены влиянием соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода, куда они попадают из желудка вследствие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. Эффект этих повреждающих факторов зависит от рН пищевода (большее время суток при рН пищевода ниже 4,0).

Типичным и наиболее частым симптомом ГЭРБ является изжога. Она может возникать после еды или при приеме определенной пищи, наклонах туловища, физическом напряжении, в положении лежа. Изжога часто сопровождается кислой отрыжкой и срыгиванием. Такие характерные для заболеваний пищевода симптомы, как одинофагия (боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу), дисфагия (затруднение прохождения пищи по пищеводу) бывают значительно реже – при осложненных формах болезни (язвах и стриктурах пищевода). Перечисленные проявления расцениваются как «пищеводная» симптоматика, что позволяет с высокой долей вероятности заподозрить и подтвердить ГЭРБ. В соответствии с существующим положением (Генвальской конференции, 1998), если изжога является главным или единственным симптомом, то у 75% индивидуумов ее причина – ГЭРБ. О наличии ГЭРБ можно думать, если изжога возникает 2 или более дней в неделю.
Вместе с тем, у довольно большой части больных проявления ГЭРБ носят «внепищеводный» характер и включают довольно обширный спектр. Как правило, они недооцениваются, особенно при отсутствии типичного симптома – изжоги. Это приводит к диагностическим и терапевтическим ошибкам, неадекватной тактике ведения таких пациентов.
Клинические внепищеводные проявления ГЭРБ разнообразны. Они могут быть:
абдоминальными;
респираторными;
кардиальными (псевдокардиальными);
оториноларингологическими;
стоматологическими.
Большинство исследований по изучению взаимосвязи ГЭРБ с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов и полости рта проводилось лишь в последние годы, что обусловлено расширением технических возможностей, в частности, проведением мониторинга рН пищевода. Данный метод позволяет достоверно регистрировать и количественно оценивать рефлюксы (кислотные или щелочные, их высоту, частоту эпизодов в сутки, время экспозиции рефлюксата и другие параметры).

Абдоминальные проявления ГЭРБ
Абдоминальные проявления ГЭРБ могут как сочетаться с типичными «пищеводными» симптомами, так и быть самостоятельными. Абдоминальная симптоматика у больных ГЭРБ по сути является синдромом диспепсии, который включает боль и дискомфорт в эпигастральной области.
Абдоминальные симптомы ГЭРБ:
тошнота, рвота;
чувство быстрого насыщения, переполнения;
тяжесть, боль в эпигастрии, связанные с приемом пищи;
метеоризм.
Механизм абдоминальных проявлений ГЭРБ связывают с сопутствующим нарушением моторной функции желудка и кишечника, а также повышенной висцеральной чувствительностью этих органов к растяжению.
Таким больным с целью исключения функциональной диспепсии следует провести мониторинг рН желудка и пищевода, исследовать моторную функцию желудка (УЗИ, сцинтиграфия), тестирование на наличие инфекции Н. рylori.

Респираторные проявления ГЭРБ
К респираторным проявлениям ГЭРБ относят:
бронхиальную астму;
рецидивирующие пневмонии;
хронический кашель.
О связи бронхиальной астмы и ГЭРБ свидетельствуют результаты многочисленных исследований. Так, показано, что у больных с бронхиальной астмой изжога встречается в 70% случаях, в том числе в дневное время – у 20%, дневное и ночное время – у 50%. У 60% больных бронхиальной астмой выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая является морфологическим субстратом для появления ГЭРБ. По данным многочасовой рН-метрии пищевода установлено, что большинство приступов удушья при бронхиальной астме совпадают с гастроэзофагеальными рефлюксами. Наличие ГЭРБ отмечается у 33-90% больных бронхиальной астмой, при этом у 25-30% патологические гастроэзофагеальные рефлюксы не имеют «пищеводных» проявлений.
В настоящее время рассматривается два основных патогенетических механизма развития бронхиальной астмы на фоне ГЭРБ. Первый – рефлекторный. Его суть заключается в следующем. Агрессивные компоненты рефлюксата, попадая в пищевод при рефлюксе, стимулируют хеморецепторы дистального отдела пищевода, в ответ на что развивается ваго-вагальный рефлекс, который обусловливает бронхоспазм. Второй механизм связан с непосредственным попаданием рефлюксата в дыхательные пути (микроаспирацией), что вызывает хроническое воспаление в слизистых оболочках последних.
Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс может отягощать течение бронхиальной астмы, которая возникла под действием других эндогенных и экзогенных факторов. Все вышеизложенное послужило причиной появления термина «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма».
В ряде случаев «немотивированный» хронический кашель обусловлен ГЭРБ. В одном из исследований было выявлено, что у пациентов с хроническим кашлем в 78% случаев последний был связан с ГЭРБ. Вместе с тем часто при хроническом кашле неправомерно ставится диагноз того или иного заболевания органов дыхания и назначается неадекватное лечение.
Механизм возникновения хронического кашля при ГЭРБ заключается в раздражении рецепторов ларингеальных и трахеобронхиальных путей, пищевода по афферентным путям (вагусным, глоссофарингеальным, френикусным), которые достигают кашлевого центра, где возбуждение соединяется с центром, контролирующим дыхание. По эфферентным путям (диафрагмального, спинномозговых нервов и нервов бронхиального дерева) возбуждение достигает мускулатуры: скелетной дыхательной, диафрагмы, бронхов, глотки.
Для диагностики бронхолегочных проявлений ГЭРБ необходим следующий алгоритм. После тщательного изучения жалоб и анамнеза (исключение курения, приема ингибиторов АПФ) целесообразно провести рентгенологическое исследование органов дыхания с целью исключения их возможной патологии. Затем проводят исследование функции внешнего дыхания. При наличии изменений – исследование бронхиальной проходимости (лекарственные тесты с b2-адреномиметиками и др.). Последний этап – это исследование пищевода: эзофагогастроскопия и мониторинг рН.

Кардиальные проявления ГЭРБ
Кардиальные симптомы при ГЭРБ также встречаются довольно часто. По данным коронарографии, почти у трети больных патология сосудов сердца не выявляется, вместе с тем у значительной части таких больных обнаруживается патология пищевода. Кардиальные симптомы при ГЭРБ, как правило, бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости.
Ретростернальная боль всегда вызывает повышенную настороженность и, в соответствии со сформировавшимся стереотипом, расценивается как стенокардитическая. Как показывают многочисленные исследования, эти боли почти у трети пациентов имеют не кардиальное происхождение, а связаны с патологией пищевода, в подавляющем большинстве – с ГЭРБ. Более чем в 50% случаев у пациентов с некоронарогенными болями обнаруживаются характерные признаки ГЭРБ (по данным мониторинга рН и эндоскопии пищевода).
Дифференцировать истинно кардиальные и псевдокардиальные (обусловленные ГЭРБ) боли за грудиной возможно, прежде всего, по клиническим критериям (табл .).
Окончательно доказать или опровергнуть предположение о пищеводном характере загрудинной боли возможно путем проведения инструментального обследования. Эндоскопическое обследование может выявить воспалительно-деструктивные нарушения в слизистой оболочке пищевода, которые могут быть причиной загрудинных болей. Однако следует помнить, что у 60% больных ГЭРБ изменения пищевода не выявляются. Поэтому выявить одну из причин желудочно-пищеводного рефлюкса – грыжу пищеводного отверстия диафрагмы – возможно путем проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки с контрастированием пищевода. При мониторинге рН пищевода возможно зафиксировать совпадение эпизодов рефлюкса с возникновением боли, что будет свидетельствовать в пользу ГЭРБ. Наиболее достоверным считается метод одновременного мониторинга рН пищевода и мониторинга ЭКГ. Совпадение эпизодов рефлюкса с эпизодами нарушений на ЭКГ также свидетельствует в пользу ГЭРБ.
Выделяют следующие механизмы возникновения загрудинной боли, связанной с рефлюксом: раздражение рецепторов слизистой оболочки пищевода желудочным содержимым при его попадании в пищевод способствует нарушению его моторной функции, приводит к хаотическим непропульсивным сокращениям нижней трети пищевода, спазму его мышц, гипертензии мышц нижнего пищеводного сфинктера, которые могут быть причиной болевых ощущений за грудиной.
Следует помнить о том, что при болевом синдроме рефлюксного происхождения повышена висцеральная чувствительность. В связи с этим повышение возбудимости дорзальных столбов нейронов или изменение центральных нервных процессов афферентной стимуляции могут самостоятельно вызывать появление боли за грудиной. Псевдокардиальная боль при нарушении функции пищевода может в ряде случаев приводить к уменьшению коронарного кровотока и ишемии миокарда через висцеро-висцеральный рефлекс.
Помимо псевдокоронарных болей к кардиальным проявлениям ГЭРБ относятся также транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Наиболее частым нарушением ритма при ГЭРБ является экстрасистолическая аритмия. Следует отметить, что нарушения ритма, обусловленные ГЭРБ, всегда сочетаются с признаками вегетативной дисфункции: чувством страха, тревоги, жара или ознобом, головокружением, потливостью, одышкой, эмоциональной лабильностью.
Механизм возникновения дисритмических проявлений ГЭРБ также опосредован возбуждением кислым рефлюксатом рефлексогенной зоны дистальной части пищевода с развитием висцеро-висцеральных рефлексов, моделирующихся через n. vagus и приводящих к коронароспазму и аритмиям.
Кардиальный синдром при ГЭРБ может встречаться не только в так называемом «чистом» виде, когда истинная коронарная патология отсутствует, и загрудинные боли с признаками нарушений на ЭКГ носят исключительно рефлекторный характер. Достаточно часто у больного ГЭРБ одновременно имеет место и ИБС, течение которой вследствие дополнительного индуцирования рефлюксами коронароспазма и нарушениями ритма может существенно отягощаться. В таких случаях вычленить ведущие механизмы генеза кардиальных нарушений весьма затруднительно, и только специальная фармакологическая проба для диагностики ГЭРБ может внести окончательную ясность.

Оториноларингологические проявления ГЭРБ
Важным внепищеводным проявлением ГЭРБ является рефлюкс-индуцированная патология ЛОР-органов – носовой полости, гортани, глотки. По данным различных авторов, их частота довольно высока.
К оториноларингологическим проявлениям ГЭРБ относятся следующие:
дисфония;
оталгия;
болезненность при глотании;
охриплость голоса (в 71% случаев);
globus pharyngeus (в 47-78% случаев);
хроническое покашливание (в 51% случаев);
першение в горле;
повышенное слизеобразование (в 42% случаев);
латеральные шейные боли;
ларингоспазм;
афония.
Повреждения гортани и глотки при ГЭРБ включают:
хронический ларингит;
контактные язвы и гранулемы голосовых складок;
хронический фарингит;
стеноз гортани;
«цервикальные симптомы» – неприятные ощущения в области шеи и глотки нечеткой локализации;
папилломатоз гортани (рис. 1);
рак гортани (рис. 2);
стридор, подскладочный ларингит или рецидивирующая пневмония у новорожденных детей (из-за попадания желудочного содержимого в нос, трахею и легкие).
При высоком дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе прослежена прямая связь между степенью повреждения тканей ЛОР-органов и продолжительностью воздействия на нее рефлюксата (пепсина, кислоты желудочного сока, желчи, трипсина), что может приводить к эрозивно-язвенным поражениям слизистых оболочек и отеку.
Распространенность и серьезность поражения ЛОР-органов при ГЭРБ не вызывает сомнений в необходимости включения в диагностический алгоритм ведения пациентов с ГЭРБ консультации оториноларинголога. А при плохо поддающейся медикаментозной коррекции вышеуказанной патологии ЛОР-органов оториноларингологам не следует пренебрегать консультацией и обследованием таких пациентов у гастроэнтерологов.
Весьма часто встречаются стоматологические проявления ГЭРБ. К числу наиболее характерных поражений полости рта при ГЭРБ относятся:
поражение мягких тканей (афты слизистой оболочки полости рта, изменения сосочков языка, жжение языка) (рис. 3);
воспалительные заболевания тканей пародонта (гингивиты, пародонтиты);
некариозные поражения твердых тканей зубов (эрозии эмали);
галитоз.
Механизм стоматологических повреждений при ГЭРБ обусловлен степенью ацидификации слюнной жидкости (рН ниже 7,0) и изменением физико-химических свойств слюны (минерального состава, вязкости).
Указанные изменения тесно связаны с длительностью течения и степенью компенсации при лечении ГЭРБ. Эффективное лечение ГЭРБ способствует уменьшению данных нарушений.
Рассмотренные выше механизмы при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ имеют сходные пути реализации. Они включают: прямое повреждающее химическое действие рефлюксата на ткани, рефлекторный механизм, опосредованный вагусными влияниями, нарушение пищеводного клиренса за счет расстройства моторики. Учитывая серьезные патогенетические изменения вне пищевода, возникающие при различных внепищеводных проявлениях ГЭРБ, особое значение приобретает правильная и своевременная диагностика последних. В связи с этим особое внимание должно уделяться разработанному алгоритму диагностики данной патологии.
Итак, к методам диагностики внепищеводных проявлений ГЭРБ относятся:
клиническое обследование (жалобы, анамнез, данные объективного осмотра);
рН-мониторинг;
эзофагогастродуоденоскопия;
рентген пищевода и желудка;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование функции внешнего дыхания;
сцинтиграфия легких;
ЭКГ, коронарография;
ларингоскопия;
консультация оториноларинголога;
консультация стоматолога.
Как показывает практика, правильная и быстрая диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ оказывается затруднительной ввиду как чисто технических, так и клинических причин, в частности, наличии сочетанной патологии, не позволяющей в ряде случаев вычленить вклад каждой в развитие внепищеводных проявлений. Именно для этой цели был разработан и используется легкодоступный и простой фармакологический тест с ингибитором протонной помпы (ИПП). Суть теста заключается в том, что ИПП являются мощными ингибиторами кислоты желудочного сока – главного агрессивного компонента рефлюксата, обладающего раздражающим действием на рецепторы, находящиеся в слизистых оболочках пищевода, дыхательных путей, полости рта. Угнетение выработки соляной кислоты способствует повышению интрагастральной рН, происходит уменьшение раздражения рецепторов и устранение любых проявлений гастродуоденального рефлюкса, в том числе и внепищеводных. Данный тест основан на возможности достижения коррекции беспокоящих пациента симптомов при назначении ему ИПП в виде короткой терапии ex juvantibus.
Вначале в качестве препарата для теста был предложен омепразол, и тест получил название «омепразоловый тест». Методика проведения теста состоит в назначении стандартной дозы омепразола (40 мг) 1 раз в сутки на протяжении 2 недель. Тест считается положительным (подтверждает наличие ГЭРБ), если в результате приема проявления рефлюкса уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового теста можно проводить на 4-5 день приема.
В последние годы чаще используется вместо омепразола другой препарат из группы ИПП – рабепразол (париет) в дозе 20 мг в сутки. Применение рабепразолового теста позволяет сократить сроки тестирования с 2 недель до 7 дней, а первую оценку – до 1-3 дней за счет более быстрого наступления максимального антисекреторного эффекта препарата. Специфичность и чувствительность рабепразолового теста составляет 86% и 78% соответственно. Доказано, что по диагностической ценности данный тест с ИПП не уступает суточному мониторированию рН и эндоскопическому исследованию пищевода. Особую ценность приобретает данный тест у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, имеющими сочетанную патологию. Положительный тест является основанием для лечения всех проявлений ГЭРБ, используя в качестве базисных препаратов ИПП. При сочетанной патологии ИПП включаются в комплексную терапию (например, при бронхиальной астме, ишемической болезни сердца, ожирении), что в значительной степени облегчает течение болезни.
Таким образом, ГЭРБ является широко распространенным заболеванием, которое приводит к существенному снижению качества жизни таких больных. Вследствие высокой встречаемости, а также наличия внепищеводных проявлений, обусловленных патологическим рефлюксом, ГЭРБ приобрела актуальность не только для гастроэнтерологов, а и для врачей других специальностей. ГЭРБ может рассматриваться не как «гастроэнтерологическая», а как «интернальная» патология.

Литература
1. Алексеенко С.А. Алгоритмы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2006. № 1 (116). С. 48-49.
2. Барер Г.М. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в полости рта // Г.М. Барер, И.В. Маев, Г.А. Бусарова и др. // Cathedra. 2004. №9. С. 58-61.
3. Иванова О.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / О.В. Иванова, С.В. Морозов и др. // Болезни органов пищеварения. 2004. № 2. С. 15-21.
4. Лапина Т.Л. Возможности применения омепразола для контроля типичных и нетипичных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005. №6. С. 7-10.
5. Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 2005. №5. С. 56-67.
6. Маев И.В. Клинико-функциональная оценка эффективности применения рабепразола, омепразола и эзомепразола у больных неэрозивной рефлюксной болезнью, ассоциированной с бронхиальной астмой / И.В. Маев. А.С. Трухманов. – РЖГГК. 2004. № 5. С. 22-30.
7. Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов / А.С. Трухманов, И.В. Маев // РМЖ. 2004. № 23. С. 1344-1348.
8. Вach J. Reflux esophagitis – a chronic infection. Global goals in gastroenterology. WCOG 2005. Montreal, Canada, 2005: LB. 002.
9. Dent J., Armstrong D., Delaney B. et al. Symptom evaluation in reflux disease: workshop background, processes, terminology, recommendations and discussion outputs. Gut 2004; 53 (suppl. 4): 1-24.
10. Howden C. Tough-to-treat gastro-esophageal reflux disease patients: who are they and how to treat? Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (suppl. 1): 11-14.
11. Jones R., Galmiche J. What do we mean by GERD? – definition and diagnosis. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl. 1): 2-10.
12. Moayyadi P., Axon A. Gastro-esophageal reflux disease – the extent of the problem. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (suppl. 1): 11-19.
13. Mohammed I., Nightingele P., Trudgill N.J. Risk factors for gastro-esophageal reflux disease symptoms: a community study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21 (suppl. 1): 821-27.
14. Quigley E., Hungin A. Quality-of-life issues in gastro-esophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22(suppl. 1): 41-47.
15. Тhjodleifsson B., Rindi G., Fiacca R. et al. A randomized, double-blind trial of the efficacy and safety 10 or 20 mg rabeprazole compared with 20 mg omeprazole in the maintenance of gastro-esophageal reflux disease over 5 years. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 343-51.
16. Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Diagnostic and therapeytic use of proton pump inhibitors in non-cardiac chest pain: a metaanalysis // Amer. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 1226-1232.
17. Dekel R., Martinez-Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Evaluation of symptom index in identifying gastroesophageal reflux disease-related noncardiac chest pain // J. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 38. – P. 24-29.
18. Malagelada J.R. Review article: supraoesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 19, suppl. 1 – P. 43-48.
19. Prakash C., Clouse R.E. Value of extended recording time with wireless pH monitoring in evaluating gastroesophageal reflux disease // clin. Gstroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 3. – P. 329-334.
20. Stanghellini V. ReQuest – the challenge of quantifying both esophageal and extra-esophageal manifestations of GERD // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 18, suppl. – P. 27-30.

Ушкодження зв’язок суглобів – актуальна й поширена проблема серед людей різного віку. Виражений больовий синдром, яким супроводжується розтягнення зв’язок суглобів, знижує працездатність, обмежує фізичну активність і зумовлює тривалий реабілітаційний період після травми. У менеджменті ушкодження зв’язок суглобів на сьогодні важлива роль відводиться адекватній аналгезії, яку забезпечує застосування місцевих нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП)....

10.01.2020 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Інфекція ділянки хірургічного втручання: можливості профілактики та лікування відповідно до сучасних гайдлайнів

10-11 травня у Львові відбувся X Всеукраїнський конгрес медичних сестер «Медсестринство – крок у майбутнє: безпечне лікарняне середовище». Організаторами заходу виступили ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України», Київська міська профспілка працівників охорони здоров’я, ВНКЗ ЛОР «Львівський інститут медсестринства та лабораторної медицини ім. А. Крупинського», Міжнародний благодійний фонд «Дитяче серце», кафедра дитячої кардіології та кардіохірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика....

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь – хроническое заболевание пищевода, развивается в результате заброса содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Заболевание имеет рецидивирующее течение, с периодами ремиссии и обострения.

ГЭРБ имеет разнообразные клинические проявления. Чаще эти симптомы связывают с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом.
В зависимости от стадии заболевания, наличия и варианта грыжи диафрагмы, наличия или отсутствия осложнений, в клинике ГЭРБ могут преобладать специфические или неспецифические симптомы.

Специфические

К специфическим симптомам относят пищеводные: изжога, воздухом или пищей, тошнота, срыгивания (желчными или кислыми массами), рвота, повышенное слюноотделение, нарушение глотания, чувство комка в области грудины, острая боль в гортани.

Изжога начинает беспокоить больного спустя 1,5 часа после приема пищи, или ночью. Чувство жжения может распространяться до подложечной области, иррадиировать в область шеи и между лопаток. Некоторые продукты усиливают изжогу, например, кофе, жаренные и острые блюда.

Отрыжка проявляется, когда содержимое желудка поднимается в пищевод и в ротовую полость. В ротовой полости появляется кислый привкус. Чаще отрыжка появляется при наклонах туловища, в горизонтальном положении, после физических нагрузок.

Дисфагия проявляется болью и затруднением при глотании. Дисфагия развивается при длительном воспалении или частых рецидивах заболевания. Обычно это свидетельствует о морфологических изменениях стенок пищевода (стриктуры, опухоли).

Симптом пищеводной рвоты также проявляется при наличии осложнений. В рвотных массах преобладает недавно съеденная пища,практически не переваренная.

При раздражении диафрагмального нерва развивается икота, являющаяся проявлением частого сокращения диафрагмы.

Неспецифические

Вторая группа симптомов — внепищеводные, развиваются в результате микроаспирации содержимого желудка (ротоглотка, носоглотка, нижние дыхательные пути), раздражением болевых рецепторов слизистой оболочки пищевода и веточек блуждающего нерва, в результате чего развивается рефлекторный ларинго- и бронхоспазм.

Внепищеводные проявления ГЭРБ делят на несколько групп:

абдоминальные симптомы;
респираторная группа;
кардиальная группа;
симптомы со стороны ЛОР-органов;
изменения со стороны крови;
патология ротовой полости.

Абдоминальные симптомы заболевания могут быть самостоятельными или сочетаться с типичными признаками ГЭРБ. Основные проявления: болевой синдром и чувство дискомфорта в области эпигастрия, повышенное газообразование, чувство распирания желудка, его переполнения, быстрого насыщения. После приема пищи возникает тяжесть и боль в животе. Больного часто беспокоят тошнота и рвота.
Развитие диспепсических проявлений при ГЭРБ связывают с одновременным нарушением нормальной перистальтики желудка и кишечника, а также с повышенной чувствительностью вышеперечисленных органов к растяжению.

Больные, имеющие эти симптомы, подлежат дополнительному обследованию, чтобы исключить функциональную диспепсию.

Проявления заболевания со стороны органов дыхания

Основные «маски» ГЭРБ: бронхиальная астма, рецидивирующая пневмония, хронический кашель.

Связь ГЭРБ и бронхиальной астмы доказана многочисленными исследованиями. Диспепсические симптомы (изжога) встречается у 70% пациентов с бронхиальной астмой. 60% больных бронхиальной астмой имеют диафрагмальную грыжу, которая, в свою очередь, является основой для развития ГЭРБ. Большая часть приступов бронхиальной астмы совпадает по времени с гастроэзофагальным рефлюксом. ГЭРБ диагностируется у больных бронхиальной астмой в диапазоне от 35 до 90%. У некоторых пациентов нет классических пищеводных проявлений болезни.

Бронхиальная астма развивается на фоне гастроэзофагальной рефлюксной болезни по двум основным механизмам.

Рефлекторный механизм заключается в стимуляции хеморецепторов нижнего отдела пищевода кислым рефлюксатом. В ответ запускается ваго-вагальный рефлекс, который и вызывает развитие бронхоспазма.
Второй путь заключается в прямом воздействии кислого содержимого желудка на дыхательные пути. Во время очередного рефлюкса происходит микроаспирация желудочного содержимого, что ведет к развитию хронического воспаления дыхательных путей.

В связи с вышеперечисленными механизмами, была выделена отдельная форма заболевания «рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма».
Следующее проявление ГЭРБ- «беспричинный» частый кашель. Почти в 80% случаев такой кашель у пациента связан с наличием ГЭРБ, что может привести к диагностической ошибке и назначению неправильного лечения.

Механизм возникновения хронического кашля также рефлекторный. Рецепторы верхних дыхательных путей и пищевода при рефлюксе раздражаются и передают нервный импульс по афферентным нервным волокнам в кашлевой центр. С ним связан центр, контролирующий дыхание. Поэтому по обратным эфферентным путям импульс передается уже не только мускулатуре пищевода, но и мышцам диафрагмы, глотки, бронхов, скелетной мускулатуре.

На основании вышеперечисленного, больной, имеющий внепищеводные дыхательные проявления, подлежит детальному обследованию: опросу с выявлением жалоб (следует исключить курение и прием больным ингибиторов АПФ), исследованию функции внешнего дыхания, проведению рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Если при проверке функций внешнего дыхания были выявлены изменения, больному следует провести лекарственные пробы с бета-адреномиметиками. Последним этапом обследования станет pH- мониторинг и ФГС.

Следующая группа внепищеводных проявлений — кардиальная. Эти симптомы встречается довольно часто. После обследования патология сердца у таких больных выявляется только в 65 % случаев. У остальных пациентов выявляется патология пищевода.

Боли за грудиной должны насторожить пациента, т.к. чаще их расценивают как признаки стенокардии. Однако, как показали результаты многих исследований, в одной трети таких случаев у пациента выявляются заболевания пищевода, в подавляющем большинстве это ГЭРБ.

Точно установить диагноз помогут специальные методы обследования. Эзофагоскопия поможет выявить воспалительные и деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода, которые становятся причиной загрудинных болей. Но следует помнить: более чем в половине случаев ГЭРБ, характерные морфологические изменения отсутствуют.

Поэтому обоснованным будет проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки для выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы, как одной из возможных причин ГЭРБ.

Мониторинг рН пищевода позволит зарегистрировать совпадение по времени рефлюкса и загрудинной боли (для подтверждения диагноза гастроэзофагальной рефлюксной болезни).

Механизм развития боли за грудиной следующий: при очередном рефлюксе происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод, раздражение его рецепторов. В результате нарушается моторика органа, происходят хаотичные перистальтические волны дистального конца пищевода, спазм мускулатуры его стенок, тонус нижнего пищеводного сфинктера повышается. Все вышеперечисленное становится причиной довольно интенсивных ретростернальных болей.
Болевой синдром, возникающий на фоне рефлюкса, сопровождается повышенной висцеральной чувствительностью. Висцеро-висцеральный рефлекс может стать причиной нарушения коронарного кровотока и развития ишемии сердечной мышцы.

Кроме ретростернальных болей, внепищеводными кардиальными проявлениями являются нарушения ритма и проводимости. Чаще регистрируются экстрасистолии. Нарушения ритма, связанные с ГЭРБ, всегда сопровождаются симптомами вегетативных расстройств: тревога, озноб, чувство страха, повышенная потливость, одышка, эмоциональная неустойчивость.

Путь развития аритмий также лежит через формирование рефлекторной дуги: рефлюксат раздражает дистальный конец пищевода, где распложена рефлексогенная зона. В результате возникает висцеро-висцеральный рефлекс, который реализуется через блуждающий нерв, и ведет к спазму коронарных сосудов и ишемии.

Проявления заболевания со стороны ЛОР-органов

Частота рефлюкс-индуцированной патологии гортани, ротовой полости и глотки довольно высока.

К проявлениям ГЭРБ со стороны ЛОР-органов относят:

постоянный хронический кашель;
дисфония;
хриплый голос;
боли при глотании;
спазм гортани;
повышение образования слизи;
отсутствие голоса;
боли в ушах;
першение в горле;
боли в шее.

ГЭРБ может стать причиной различных патологий в глотке и гортани:

формирование хронического ларингита и фарингита;
рак и папилломатоз гортани;
ларингостеноз;
язвенные дефекты и гранулематоз голосовых складок;
у новорожденных детей частыми осложнениями является стридор, рецидивирующие пневмонии, подскладочный ларингит.

Тяжелые повреждения слизистой оболочки ротовой полости наблюдаются при высоком рефлюксе и длительном времени воздействия кислого рефлюксата, который содержит желчные кислоты, желудочный сок, трипсин и пепсин.

Высокая степень повреждения ЛОР-органов и большая частота этой патологии при ГЭРБ стала поводом для включения в алгоритм обследования пациентов с ГЭРБ консультации оториноларинголога. И наоборот, если ЛОР-патология имеет затяжное течение и плохо поддается терапии, следует назначить пациенту дополнительную консультацию гастроэнтеролога.

Нередкими являются и стоматологические проблемы у пациентов с ГЭРБ.

Патология мягких тканей ротовой полости (афтозный стоматит, чувство жжения языка и изменение его сосочков).
Воспаление пародонта (гингивит, пародонтит).
Повреждение эмали некариозной этиологии (эрозии).
Неприятный запах изо рта (галитоз).

Развитие заболеваний полости рта на прямую связано с рН слюны и ее физико-химическими свойствами (минеральный состав и вязкость).
Состав и свойства слюны изменяются пропорционально длительности и тяжести течения ГЭРБ. Правильное лечение основного заболевания способствует снижению частоты осложнений.

ГЭРБ у детей может встречаться в разные возрастные периоды. Клиника в большей степени зависит от возраста ребенка. Дети младшей группы склонны к проявлению общих симптомов или внепищеводных, а также к срыгиванию и рвоте. Чем старше ребенок, тем больше в клинике преобладают пищеводные симптомы.

Признаки заболевания у детей

Изжога. Проявляется при забросе содержимого желудка в дистальный отдел пищевода. Это реализуется на фоне снижения клиренса пищевода и нарушения его моторики. Некоторые авторы считают, что частота и тяжесть изжоги не имеют диагностического значения для оценки степени повреждения слизистой пищевода.
Отрыжка. Частый симптом (примерно в 80% случаев), является отражением недостаточности сфинктера пищевода, усиливается при смене положения тела, при переполнении желудка.
Псевдокардиальный внепищеводный симптом у детей- боли за грудиной или в подложечной области. Условия возникновения: перемена положения тела, после приема пищи, переедание, упорный кашель и физическая нагрузка. Боли могут сопровождать ГЭРБ без явных признаков изменения слизистой, в этом случае они имеют функциональную природу.
Проявления бронхиальной астмы часто встречаются на фоне ГЭРБ. Имеет два основных механизма развития: рефлекторный и путем аспирации во время рефлюкса.
Дисфагия или нарушение глотания. Одинофагия (болезненность при глотании).
«Пассивная регургитация» характерна для детей младшего возраста. Проявляется симптомом «мокрой подушки».
страх приема пищи (фагофобические расстройства).
Дефицит питательных веществ из-за частой рвоты.
Осиплый голос и постоянный кашель.

У детей ГЭРБ может иметь серьезные осложнения, особенно, если принимет затяжное тяжелое течение. Одними из них являются малигнизация, стеноз пищевода, изъязвление. Если в пищевод происходит заброс дуоденального сока, то развивается щелочной рефлюкс-эзофагит. При хронических заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, гастрит, гастродуоденит) кислое содержимое желудка оказывает постоянное воздействие на слизистую кардиального отдела пищевода, что является прямым путем развития ГЭРБ.

Степень легочных осложнений в результате микроаспирации варьирует по тяжести от навязчивого кашля до тяжелой бронхиальной астмы, пневмонии или бронхита.

Причины развития ГЭРБ одинаковые для взрослых и детей. В последние годы число детей, страдающих этим заболеванием, возросло. Кислотозависимые воспалительные процессы пищевода стоят на первом месте среди общей патологии этого органа. В основном ГЭРБ сочетается с другими заболеваниями разных органов и систем человека.