Боль в кишечнике при заболеваниях тонкой кишки. Органы кровообращения Как происходит запись электрокардиограммы

Если мы сравним механизм циркуляции крови с системой насоса, то увидим, что артерия скорее напоминает всасывающую трубку, а вена - высасывающую, так как всасывающая трубка имеет более толстую и эластичную стенку, чем высасывающая (как у пипетки).
"Несомненно" - пишет К. Ниши, - насос помещается в месте соединения между этими двумя трубками. Однако, отличаясь от системы насоса, в человеческом теле артерия и вена соединены с двух концов: один - к сердцу, другой -к капиллярам. Может возникнуть вопрос: что из них представляет насос - сердце или капилляры? Конечно, капилляры! Альтернативы нет, так как артерия соответствует всасывающей трубке, а вена - высасывающей. Предположение, что сердце может быть насосом, приведет нас к неправильному выводу, что оно использует всасывающую трубку (т.е. артериальную), чтобы вытолкнуть кровь, а отсасывающую (т.е. венозную) - чтобы загнать ее внутрь". Это, конечно, абсурдно.
Без сомнения, физиологический насос в теле человека отличается от искусственного насоса. Тем не менее тот факт, что артерия с более толстой и более эластичной стенкой стремится сдержать любую противодействующую силу, является весьма существенным.
Допустив предположение, что кровь всасывается капиллярами через артерию, мы поймем, почему артерия напоминает всасывающую трубку по своему строению и функции. Это доказывает, что насос в человеческом теле представлен не сердцем, а капиллярами.
Вы когда-нибудь задумывались, из чего мы созданы?
Дом строят по кирпичику, по бревнышку; ткань ткут из переплетений ниточек, вяжут от петельки к петельке, создавая вещь. А структурной единицей человеческого организма является клетка: мириады клеток - мышечных, нервных, сосудистых, костных, эндокринных и многих других, причудливо сплетаясь, создают наше тело - мышцы, скелет, органы, системы, а уже несколько систем, объединившись, создают индивидуум.
И если рассматривать человека на его физиологическом (клеточном) уровне, то мы увидим, что каждая клетка одета в паутинку волосяных трубочек - капилляров, что артериальные и венозные сосуды соединяются капиллярами. Именно эти волосяные сосудики - капилляры - несут каждой клетке питание - кислород, энергию, витамины, белки, жиры, углеводы, минеральные соли; они же освобождают клетку от продуктов распада, которые образуются в результате ее работы и обмена веществ.
"Вечное отмирание клеток так же необходимо животному организму, - пишет А. Залманов, - как опадание цветов и листьев деревьям".
Известно, что в различные периоды дня, месяца или года диаметр капилляров разный (как у реки русло в полноводье весной, или зимой, или летом).
Утром капилляры более сужены, чем вечером, общий объем в них понижен. Этим явлением объясняют понижение внутренней температуры утром и ее повышение вечером. У женщин в предменструальный период увеличивается число открытых капилляров, отсюда - более активный обмен веществ и повышение температуры. В период между сентябрем и приблизительно мартом наблюдаются спазмы капилляров, многочисленные застои. Вот причины сезонных болезней (например, язвенной болезни осенью и весной).
Практически болезни капилляров - основа каждого патологического (болезненного) процесса.
"Без физиологии капилляров медицина остается на поверхности явлений и не в состоянии ничего понять ни в общем, ни в частной патологии", - пишет А. Залманов в книге "Тайная мудрость человеческого организма".
А. Залманов, как и К. Ниши, приходит к выводу: "Основная причина всех без исключения заболеваний кроется прежде всего в капилляропатии".
А значит, и лечение должно начинаться с лечения капилляров!
"Если вы увеличите объем дыхания, приток кислорода к мозгу, приток кислорода ко всем органам, если вы раскроете просвет десяткам тысяч закрытых капилляров режимом (а не лекарствами. - М.Г.), то вы не встретите ни одного заболевания, которое не будет устранено вашим лечением", - пишет А.С. Залманов.
До создания Системы здоровья Ниши многие замечательные ученые и клиницисты объясняли, почему надо заниматься капилляротерапией. А. Крог был удостоен Нобелевской премии за исследования по физиологии капилляров, но только после создания Системы здоровья Ниши человечество получило в руки методику знания, что и как надо делать, чтобы восстанавливать капилляры.
К. Ниши создает специальные вибрационные упражнения, которые направлены на то, чтобы восстановить, очистить, поднять энергию, укрепить капилляры, повысив тем самым иммунитет, защитные силы и жизнеспособность всего организма. Упражнения Системы здоровья Ниши направлены как бы на очищение "дорог", по которым поступает с кровью питание к каждой клетке организма и через специальные переключения выводятся отходы жизнедеятельности.
К. Ниши стремился создать систему здоровья, необходимую и больным, и здоровым: больным - чтобы стать здоровыми, а здоровым - чтобы никогда не болеть. Он понимал, что человек, как большая планета, заселен микробами тифа, туберкулеза, чумы, холеры и т.п., но если организм не утомлен, не раздражен, очищен, ему ничто не грозит -его клетки могут сосуществовать в мире с многими микроорганизмами, которые будут заняты борьбой друг с другом, но не с той средой, в которой они находятся. И К. Ниши создает упражнения, которые снимают утомление, налаживают все физиологические процессы, нормализуют энергетический баланс в организме, очищают его на уровне каждой клеточки.
Часто спрашивают: почему упражнения построены на вибрации?
Интересный ответ на этот вопрос я нашла в статье профессора Н.И. Аринчина "Гомокибернетика на каждый день":
"Долгое время было известно, что органы - будь то головной мозг при умственной деятельности или желудочно-кишечный тракт при переваривании пищи и т.д. -получают больше крови по сравнению с покоем. Причем столь большая потребность в крови стала расцениваться как нагрузка на сердце. Больных инфарктом миокарда укладывали в постель и запрещали им даже шевелить пальцами. Но они при этом режиме чувствовали себя все хуже и чаще погибали. Те же, кто, вопреки предписанному режиму, двигался, сами себя обслуживали, поправлялись быстрее и возвращались к труду. Так клиническая практика отвергла режим мышечного покоя: ему на смену пришел режим ранней двигательной активности и физической культуры.
Оставалось неясным, почему такие нагрузки оказывали благотворное воздействие. Ответ был получен, когда выяснили, почему и как расширяются кровеносные сосуды внутри сокращающейся мышцы, несмотря на то, что мышцы давят на них с силой, во много раз превышающей внутри-сосудистое давление крови...
...Скелетные мышцы состоят из мышечных волокон, которые сокращаются равномерно со звуковой частотой. Чтобы это почувствовать, достаточно плотно закрыть уши ладонями и стиснуть зубы. Жевательные мышцы сократятся, и можно услышать их гудение, похожее на звук, сопровождающий полет жука, шмеля. И чем сильнее сжаты челюсти, тем сильнее звучание этих мышц.
Следовательно, скелетные мышцы являются своеобразными "физиологическими вибраторами", самостоятельными присасывающе-нагнетательными вибрационными насосами".
Микронасосное свойство скелетных мышц проявляется с первого дня жизни ребенка. Наибольшего развития и эффективности оно достигает к зрелому возрасту и затухает к старости. Оно поддается физической тренировке и, наоборот, ухудшается и пропадает при сниженной двигательной активности (гипокинезии). Это и приводит к гибели организма. При снижении двигательной активности скелетные мышцы слабо помогают сердцу, и оно преждевременно и ускоренно изнашивается. В этом одна из главнейших причин заболеваний сердца и всей сердечно-сосудистой системы. Зная это, можно разрабатывать средства и методы предупреждения, лечения и полной ликвидации заболеваний.
Действительно! Предупредить, лечить и полностью ликвидировать любое сердечно-сосудистое заболевание возможно без лекарств и операций, о чем заявил Кацудзо Ниши еще в 1927 г.
Долгие века человек ищет ключ к здоровью, но мы продолжаем страдать от болезней. До сих пор сердечнососудистые заболевания, как и рак, считаются чумой XX века. Но теперь перед нами открыт надежный путь к здоровью. Залогом этого служит Система здоровья Ниши.

Гломус

Кровяное давление

Кровь движется по сосудам под определенным давлением. Обычно кровяное давление определяют в точке на плечевой артерии высотой ртутного столба. Но реальное кровяное давление не может быть установлено без учета четырех слагаемых: верхнего, нижнего давления, пульса и возраста.
При помощи дифференцированно-интегральных вычислений К. Ниши определил, что существует идеальное соотношение между верхним и нижним давлением и давлением пульса. Такое соотношение он назвал "золотым соотношением"; так как это является ключом к здоровью человека.
Соотношение выглядит так:

Отношение верхнего давления к нижнему может быть легко определено из следующего уравнения:

Будет или нет приближаться X к 7 или приблизительно равняться 7 - и есть мерило здоровья. Необходимо отметить, что средняя величина X равняется обычно 6,5 для японцев, 7,5 - для американцев. Это означает, что японцы больше подвержены желудочным болезням и туберкулезу, в то время как американцы склонны к сердечным болезням.
Если "золотое соотношение" у человека устойчиво, он чувствует себя прекрасно, его давление перестает его интересовать.
Чтобы лучше понять расчеты К. Ниши, рассмотрим следующий пример.
Рассчитаем сначала нормальную величину верхнего давления мужчины в возрасте 66 лет по следующей формуле:

Получаем 138 в качестве нормальной величины верхнего давления.
Далее определяем нормальную величину нижнего давления для человека по "золотому соотношению". Получаем:

Надо заметить, что эта формула применима только для человека старше 20 лет. Что касается формулы для лиц моложе 20 лет, то К. Ниши отсылает нас к другой своей работе, которой (увы!) мы пока не имеем.
Если отношение верхнего давления к нижнему остается

человек может без опасности выносить любые комбинации высокого давления - даже вдвое больше нормального (и верхнее, и нижнее), например 276 для верхнего и 174 для нижнего. Но если "золотое соотношение", т.е. 7/11 нарушено, например, нижнее давление в нашем случае падает до 77, а верхнее остается на уровне 138, это расценивается как сигнал тревоги. Если верхнее падает до 127, а нижнее равно 87, - это тоже сигнал тревоги. Должно быть соблюдено "золотое соотношение" между верхним и нижним давлением.
Чем больше нарушается "золотое соотношение", тем хуже здоровье. И наоборот, если "золотое соотношение" сохраняется при любом повышении давления, - бояться нечего.
Система здоровья Ниши согласна с общим мнением, что кровяное давление - барометр здоровья. Однако, К. Ниши считает, что не колебания верхнего давления, а нарушения соотношения причиняют вред здоровью. Поэтому К. Ниши рекомендует ориентироваться на "золотое соотношение", которое и есть истинный барометр здоровья.

Роль и функции сердца

Итак, мы знаем, что насосом в человеческом теле являются капилляры, но не сердце.
Какова же в таком случае роль сердца?
Очень грубо говоря, сердце - это мышечный орган размером почти с кулак его владельца. Сердце состоит из правой и левой половин, которые разделены перегородкой на верхнюю камеру (предсердие) и нижнюю (желудочек). Между ними находятся клапаны. Правая половина с более тонкой стенкой обладает способностью к сокращению, поэтому правые предсердие и желудочек могут сравниться с веной. Она расположена между полой веной и легочной артерией, через которые течет поток крови. Этот факт говорит о том, что правые предсердие и желудочек являются частью венозной системы.
Левая половина сердца - предсердие и желудочек, обладающие более толстой стенкой, могут растягиваться так же, как артерия; более того, они расположены между легочной веной, которая несет артериальную кровь из легких к левой части сердца, и аортой. Поэтому левые предсердие и желудочек можно сравнить с артерией и рассматривать их как часть артериальной системы.
Если бы сердце выполняло роль насоса, то в этом процессе участвовало бы не все сердце, а только правые камеры, так как левые не обладают способностью к сокращению. Они ближе к артериальной системе, т.е. той, что умеет растягиваться. Таким образом, сердце выполняет двойную функцию - сокращения и растяжения: сокращение выполняется правой половиной, растяжение - левой.
К. Ниши показал, что чем выше поднята рука, тем выше поднимается давление в правом предсердии, тем больше увеличивается объем венозного потока. Это означает, что правое предсердие реагирует на приток венозной крови, в связи с чем сердечное давление повышается. На этом основано измерение давления на руках: степень полноты вен руки, когда она поднята, показывает степень давления в правом предсердии.
Никто не может объяснить, почему сердце сокращается ритмично, но все знают, что это так. В 1930 г. в научной литературе появилось выражение "периферическое сердце", которое представляло собой сосудистую систему, включающую артерии, вену, капилляры. Это косвенно указывало на то, что одно сердце не является двигателем крови.
Правые камеры сердца, связанные с венозной системой, которая несет кровь от органов к сердцу, могут по праву называться вторым сердцем. А что же тогда представляют собой левые камеры - левое предсердие и левый желудочек? Их К. Ниши предлагает рассматривать как резервуар, или сумку, или мышечный мешок для очищенной крови.
Когда капилляры приступают к работе и всасывают кровь из артерии, артерия, уступая силе возникающего в полости вакуума, вынуждена сократиться. Но уже в следующий момент артерия растягивается (это ее свойство) и всасывает. кровь из левого желудочка, который, опустошаясь, вынужден сократиться, но мгновенно, благодаря своему свойству, растягивается снова, чтобы вытянуть кровь из левого предсердия. Левое предсердие подобным образом вытянет кровь из легочной вены.
Нет нужды говорить, что капилляры в легких действуют так же, как и в тканях и органах. Так, К. Ниши доказывает, что главный двигатель мощи потока крови заложен в капиллярах, а второстепенный - в венозной системе и правой половине сердца (предсердии и желудочке).
Новая точка зрения на механизм циркуляции крови, которая лежит в основе Системы Ниши, имеет большое значение для укрепления здоровья.
Здоровье зависит от того, как свежа и совершенна по составу своему кровь, а также насколько беспрепятственно она циркулирует в теле. Если она застаивается где-то, она портится и приносит повреждение тканям. Быть здоровым - значит заставить капилляры сокращаться.
К. Ниши приводит такой пример. Предположим, некто случайно повредил руку. Предложите ему сделать следующее: вначале - завязать руку бинтом так, чтобы предупредить потерю крови, затем - поднять поврежденную конечность выше уровня сердца и потрясти ею минут 10-15. Рана полностью заживляется, при этом нет нужды в стерилизации и накладывании шва.
Возможно, у кого-то вызовет удивление тот факт, что заживает рана при таком простом лечении. Чудес здесь совсем нет. Сотрясение поврежденной конечности, находящейся выше уровня сердца, заставляет сокращаться капилляры в конечности, особенно в поврежденной области, в результате чего откатываются струи крови, которая в противном случае могла бы пройти сквозь капилляры в поврежденную ткань; это помогает тканям восстановиться, "отделаться" от повреждения.
Такое простое лечение действительно способствует заживлению. Однажды мне представился случай убедиться в этом. Во время занятий с группой учеников я, показывая упражнения, ухватилась за сиденье стула, в котором была небольшая щель; моя кожа между большим и указательным пальцами попала в эту щель и защемилась. Когда я дернула руку, кусочек защемленной кожи остался в щели. Брызнула кровь. Я предложила моим ученикам проверить опыт К. Ниши: подняв руку выше сердца, я около 3 мин трясла ею. Каково же было наше общее изумление, когда не только прекратилось кровотечение, но и место защемления к концу занятий стало почти невидимым.
Это чудесное явление К. Ниши приписывает функционированию гломуса.

Значение левого желудочка сердца

К. Ниши привлекла точка зрения доктора Людвига Ашоф-фа, который, опираясь на свой опыт во время первой мировой войны, отмечал, что сердце "окоченевает" примерно в течение 30 мин после смерти. Он считал, что в это время продолжается сжатие левого желудочка сердца.
Общеизвестно, что сердце, именно его левая сторона, становится слабым после инфекционных болезней (тифа, дифтерии и т.д.).
К. Ниши, комментируя точку зрения Ашоффа, объясняет это явление следующим образом: в случае заражения организма клетки извергают зараженную кровь, и все это время гломус (как контролер) остается вялым, без активного поглощения крови через артерию, в результате чего наполнение кровью левого желудочка и артерии становится различным. Вот почему у больных дифтерией или тифом левый желудочек часто увеличен.
Чтобы доказать роль капилляров, К. Ниши приводит еще один пример, называя его "симптомом Андрала". Пациент в ранней стадии плеврита стремится лечь на здоровую сторону в поисках облегчения боли. К. Ниши объясняет это тем, что больной при этом бессознательно пытается заставить капилляры и вену сократиться на поврежденной стороне, чтобы поток крови прошел сквозь гломус.

Болезни сердца: можно ли их избежать?

К. Ниши утверждает, что, применяя новую концепцию механизма циркуляции крови, болезней сердца можно избежать, а если они есть, то полностью вылечить больного.
Внезапная смерть от сердечной недостаточности - всегда трагедия. А ведь многие больные могли бы еще долго жить, если бы знали, что можно не только предотвратить болезнь, но и вылечить ее по Системе Ниши.
Современное лечение болезней сердца основано на теории, что сердце - это насос. Бесчеловечная, беспочвенная и очень опасная для жизни теория! Ошеломляющую иллюстрацию этого факта ясно можно увидеть в назначении тонизирующих средств: доктор, который придерживается теории "сердце - насос", не колеблясь назначает сильнодействующий стимулятор любому пациенту при сердечном приступе, так как он считает, что лекарство будет стимулировать сердце и восстанавливать нормальное кровяное давление. Лекарственные препараты действительно стимулируют сердце, но, вопреки ожиданиям, при этом нередко наступает смерть, причем никто и не предполагает, что смерть вызвана тем самым тонизирующим сердечным средством.
Система здоровья Ниши утверждает, что вольное назначение сердечных тонизирующих средств должно быть строго запрещено, так как оно представляет опасность для жизни. Почему?
Сильнодействующий стимулятор является слишком большой нагрузкой для уже ослабевшего сердца, вынуждая его нещадно работать, как если бы оно было действительно насосом. Это как раз и является прямой причиной неожиданной смерти.
Но как объяснить тот факт, что прием сердечного тонизирующего средства нередко помогает больным выйти из кризиса? К. Ниши следующим образом отвечает на этот вопрос: "То, что помогает больным пережить кризис в таких случаях, я уверен, не само сердечное тонизирующее средство, а гломус, или артериовенозный анастомоз, о котором многие практикующие врачи ничего не знают. Именно гломус, сильно увеличенный в таком случае, переводит кровяной поток, ускоряющийся под влиянием тонизирующих лекарств, из артерии прямо в вену, предупреждая таким образом разрыв капилляров".
Почему сердце становится слабым и больным? Как вылечить больное сердце?
Вот какой ответ на этот вопрос дает К. Ниши.
Может случиться так, что по какой-то причине, например при стазе или закупорке вен, капилляры перестают функционировать, останавливая таким образом на какое-то время поток крови. При этом венозный поток к сердцу сильно сокращается, деятельность сердца ослабевает. Но это не следует рассматривать как болезнь сердца: это лишь ослабление его деятельности в ответ на измененный объем кровяного потока. Это физиологический процесс. Разумеется, поврежденное или инфицированное сердце также ослабевает. Такой органический тип сердечной болезни относится к нарушению циркуляции крови. Пока течет кровь по телу, болезни быть не может. И надо обеспечить эту свободную текучесть крови, о чем будет рассказано далее. Совсем не обязательно принимать стимулирующие сердце препараты. Нужно стремиться стимулировать главный двигатель, а мы уже знаем, что он находится в капиллярной системе.
Суть лечения сердца - заставить капилляры сокращаться почаще. Что для этого надо сделать - рассказано в разделе "Четвертое правило здоровья". Copyright © 2000 - 2011 г.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Тонкий кишечник – это часть пищеварительного тракта, которая расположена между желудком и толстой кишкой. Основные процессы переваривания пищи происходят именно в ней. В тонкой кишке выделяют следующие отделы:

• Двенадцатиперстная кишка – начальная часть тонкого кишечника, которая следует сразу после желудка. Это название обусловлено тем, что ее длина составляет примерно двенадцать поперечников пальца руки. Анатомически и функционально она тесно связывается с пищеварительными железами – поджелудочной железой и печенью с желчным пузырем.
• Тощая кишка – это средняя часть тонкого кишечника, находящаяся между двенадцатиперстной и подвздошной кишками. Ее название связано с тем, что при вскрытиях врачи обычно находят ее опустевшей. Петли тощей кишки располагаются в левой верхней области живота, поэтому боли в кишечнике слева зачастую связаны с патологией именно этого отдела.
• Подвздошная кишка – эта нижняя часть тонкого кишечника, следующая после тощей кишки, и перед слепой, от которой она отделена баугиниевой заслонкой (илеоцекальным клапаном). Подвздошная кишка, по сравнению с тощей, имеет более толстую стенку, больший диаметр, и богаче снабжена сосудами. Располагается она в правой нижней части живота, соответственно боли в кишечнике справа могут быть проявлением заболеваний подвздошной кишки.

Причины боли в кишечнике при патологиях тонкой кишки

Основные заболевания тонкой кишки, которые провоцируют возникновение боли в кишечнике:

• энтерит;
• болезнь Крона;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
• кишечная непроходимость;
• дискинезия кишечника;
• кишечные дивертикулы, или заворот кишок;
• дисбактериоз кишечника;
• синдром мальадсорбции;
• синдром мальдигестии;
• целиакия;
• ишемия и инфаркты кишечника;
• опухоли тонкого кишечника.

Боль в кишечнике при энтерите

Энтеритом называется воспаление тонкой кишки. По локализации воспалительного процесса у человека выделяют воспаление двенадцатиперстной кишки (дуоденит), тощей кишки (еюнит) и подвздошной кишки (илеит). Также воспалительный процесс в тонком кишечнике часто протекает генерализованно, либо в сочетании с гастритом и/или колитом .

Резкие боли в кишечнике при остром энтерите

Острый энтерит развивается при инфекционных заболеваниях, пищевых отравлениях , аллергических поражениях и т.д. Проявляется данная патология следующими симптомами:

• внезапные острые боли;
• болезненность при ощупывании в эпигастральной области;
• нередко рвота и понос ;
• в тяжелых случаях наблюдаются симптомы общей интоксикации организма, сердечно-сосудистые нарушения и обезвоживание .

Интенсивность такой боли чаше всего выражена весьма значительно. Следует отметить, что возникновение болевого приступа зачастую никак не связано с приемом пищи. Зато во многих случаях его появление провоцируется стрессовыми ситуациями.

При хроническом дуодените больные жалуются на:

• постоянную нерезкую боль в эпигастральной области, которая носит тупой, ноющий характер;
• урчание в кишечнике;
• ощущение распирания и полноты в верхних отделах живота, возникающее после приема пищи;
• тошноту , и иногда рвоту;
• болезненность при ощупывании, которая определяется глубоко в надчревной области;
• слабость и поносы.

По причине нарушения всасывания веществ в кишечнике также могут развиваться различные расстройства питания и витаминные недостаточности.

Боль в кишечнике при болезни Крона

Болезнь Крона – это довольно тяжелый частный случай энтерита, т.е. хроническое воспаление желудочно-кишечного тракта. Теоретически данная патология может поражать все отделы ЖКТ – от полости рта до прямой кишки. Но преимущественно она локализуется в подвздошной кишке. Для болезни Крона характерно поражение не только слизистой оболочки, но и затрагивание всех слоев пищеварительной трубки. Кроме того, она вызывает воспаление лимфатических узлов брюшной полости, а также образование язв и рубцов на стенке кишки.

Клиническая картина при данной патологии весьма разнообразна, и сильно зависит от тяжести и продолжительности течения, а также от частоты обострений.
"Кишечные симптомы" болезни Крона:

• боль в животе , которая часто симулирует острый аппендицит ;
• тошнота и рвота;
• поносы, вздутие кишечника;
• потеря аппетита и веса.

Общие симптомы:

• повышенная утомляемость ;
• слабость;
• повышение температуры тела, часто волнообразного характера.

Кроме того, при болезни Крона могут поражаться многие другие органы и системы, в которых наблюдается развитие внекишечных проявлений данной патологии:

• стоматит в полости рта;
• увеит , кератит и конъюнктивит в органах зрения ;
• артриты и спондилиты в суставах;
• гангренозная пиодермия , ангииты и узловые эритемы на коже;
• жировая дистрофия и цирроз печени ;
• воспаление выводящих протоков и образование камней в желчном пузыре;
• пиелонефрит , цистит , амилоидоз почек в мочевыводящей системе.

Боли в кишечнике – симптом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Одно из основных проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – это болевой синдром. Болевые ощущения при этом могут возникать как в подложечной, так и в эпигастральной областях. У половины пациентов болевой синдром имеет незначительную интенсивность, а примерно треть - наоборот, жалуется на резко выраженную, мучительную боль, которую они характеризуют как сосущую, колющую и схваткообразную.

В случае расположения язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, боль в кишечнике появляется не раньше, чем через полтора-два часа после приема пищи. Кроме того, болевые приступы у таких пациентов часто развиваются по ночам. Они носят название "голодных болей".

Часто развитию острых ишемических поражений кишечника предшествуют хронические нарушения кровообращения в брюшной полости, которые называются брюшной жабой, по аналогии с грудной жабой при стенокардии . Так же, как и при стенокардии, при брюшной жабе боль возникает при увеличении функциональных нагрузок на пищеварительную систему. Больные жалуются на схваткообразные боли в кишечнике после еды, не стихающие на протяжении нескольких часов. Эта боль может вызывать страх перед приемами пищи – больные стараются поменьше есть, или вообще отказываются от еды.

При хронической ишемии кишечника больные жалуются на схваткообразные боли в животе, как правило, возникающие через полчаса-час после еды. Боль локализуется в эпигастральной области, но может распространяться по всему животу. Болевые ощущения уменьшаются, или проходят вовсе после приема анальгетиков , спазмолитиков, сосудорасширяющих средств. В начале заболевания обычно наблюдаются запоры из-за снижения количества принимаемой пищи. В последующем запоры сменяются диареей, которая обусловлена нарушением всасывания жиров.

Боли при раке кишечника и других опухолевых процессах

Болевой синдром при раке тонкой кишки не имеет ярко выраженной интенсивности. На ранних стадиях заболевания только иногда могут возникать нерезкие, слабые боли в животе, не имеющие определенной локализации. На первый план здесь выходит симптомокомплекс так называемых "малых признаков":

• повышение утомляемости;
• слабость;
• потеря аппетита;
• общее истощение организма.

В дальнейшем, по мере роста опухоли, она может перекрывать собой, или сдавливать кишечную трубку, что провоцирует симптомы кишечной непроходимости. Распад и некроз опухоли характеризуется развитием воспалительного процесса в тонкой кишке, и возникновением внутреннего кровотечения с появлением мелены. Перфорация кишки разрушившейся опухолью – острое состояние, которое характеризуется резкой слабостью, бледностью, потерей сознания, развитием перитонита. Такой больной должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар.

Задание 26.

В каких из перечисленных клетках каждый ген в норме представлен двумя аллелями?

1. Клетки стебля моркови

2. Клетки кожи жеребцов

3. Клетки эндосперма кукурузы

4. Клетки бактерии кишечной палочки

5. Клетки образовательной ткани корешка лука

6. Яйцеклетка крысы

Правильный ответ - 125.

Задание 27.

Выберите общие признаки рыб и взрослых земноводных.

1. В сердце два предсердия и один желудочек

2. Мозг состоит из пяти отделов

3. Имеются парные конечности

4. Имеется плавательный пузырь

5. Есть туловищный и хвостовой отделы позвоночника

6. Есть среднее ухо

Правильный ответ - 235.

Задание 28.

Какие изменения в процессе эволюции значительно повысили общий уровень организации растений?

1. Появление проводящих тканей

2. Видоизменения листьев

3. Возникновение мочковатой корневой системы

4. Появление семенного размножения

5. Появление цветка

6. Возникновение очередного листорасположения

Правильный ответ - 145.

Задание 29.

Установите соответствие между названием организма и его признаками.

Признаки организма

А. Относится к автотрофам

Б. Размножается безжгутиковыми спорами

В. Образует плесень

Г. Имеет гаметы со жгутиками

Д. Многоклеточный организм

Е. Может выделять кислород

Название организма

1. Пеницилл

2. Хламидомонада

Правильный ответ - 211212.

Задание 30.

Установите соответствие между отделом сердца человека и его признаками.

Признаки

А. Имеет более толстую стенку

Б. Содержит венозную кровь

В. Создает более низкое давление

Г. Отделен от предсердия двустворчатым клапаном

Д. Выбрасывает кровь в аорту

Е. Выбрасывает кровь в малый круг

Отдел сердца

1. Левый желудочек

2. Правый желудочек

Правильный ответ - 122112.

Задание 31.

Установите соответствие между названиями тканей и их признаками.

Признаки

А. Выстилает полости органов

Б. Содержит мало межклеточного вещества

В. Формирует связки и сухожилия

Г. Формирует хрящи и кости

Д. Формирует большинство желез

Е. Обеспечивает транспорт газов и веществ в организме

Название ткани

1. Соединительная

2. Эпителиальная

Правильный ответ - 221121.

Задание 32.

Установите соответствие между направлением эволюции и группой организмов, для которой оно характерно в последние тысячелетия.

Группа организмов

А. Домашние насекомые

Б. Мышевидные грызуны

В. Чайки

Г. Амурские тигры

Е. Индийские слоны

Направление эволюции

1. Биологический прогресс

2. Биологический регресс

Правильный ответ - 111222.

Задание 33.

Укажите последовательность процессов при реакции организма человека на понижение температуры.

1. Активация холодовых рецепторов

2. Выделение гормона тироксина

3. Выделение нейрогормона гипотоламуса

4. Выделение гормона гипофиза

5. Повышение уровня энергетического обмена

Правильный ответ - 13425.

Задание 34.

Какие две важнейшие проблемы должны решать врачи при пересадке органов и тканей?

Правильный ответ - первая проблема - подбор донора с определенной группой крови и совместимостью тканей. Вторая проблема - подавление процесса отторжения чужого белка из-за неизбежной иммунной реакции организма.

Задание 35.

Что можно сказать о зрении человека, глаз которого имеет строение, представленное на схеме? Чем объясняется такое явление?

Правильный ответ - это схема строения глаза близорукого человека. Явление объясняется удлинением глазного яблока. Лучи света фокусируются перед сетчаткой, а не на ней.

Задание 36.

Прочитайте текст и найдите в нем предложения, в которых содержатся биологические ошибки. Запишите сначала номера этих предложений, а затем сформулируйте их правильно.

1. Рыбы - это холоднокровные животные, имеющие обтекаемую форму тела и дышащие жабрами.

2. Большинство существующих на Земле видов рыб имеют хрящевой скелет.

3. Кровеносная система рыб замкнутая, а сердце состоит из желудочка и предсердия.

4. У всех рыб два круга кровообращения.

5. В сердце рыбы течет венозная кровь, которая насыщается кислородом в жабрах.

6. У костных рыб отсутствует плавательный пузырь.

Правильный ответ - ошибки допущены в предложениях 2, 4, 6.

Предл. 2 - Скелет у большинства рыб костный.

Предл. 4 - У рыб один круг кровообращения.

Предл. 6 - Плавательный пузырь у костных рыб есть.

Задание 37.

Какой из отделов головного мозга претерпел наибольшие изменения в процессе эволюции, в чем заключаются эти изменения? Как это отразилось на жизни и поведении человека?

Правильный ответ - наибольшие изменения коснулись переднего мозга, так как это связано сразвитием его больших полушарий. У человека сформировалась кора головного мозга с бороздами и извилинами. Человек стал способен к речевому общению, абстрактному мышлению, сложному поведению.

Задание 38.

Почему антропогенное влияние на биосферу вызывает серьезные опасения у ученых и общественных деятелей? Приведите не менее трех аргументов.

Правильный ответ - промышленные отходы загрязняют воздушную и водную среды. Неэффективное земледелие разрушает почвенный покров, увеличивает посевные площади. Хозяйственная деятельность, браконьерство ведут к уменьшению биологического разнообразия растительного и животного миров.

Задание 39.

Укажите число хромосом и количество молекул ДНК в профазе первого и второго мейотического деления клетки. Какое событие происходит в хромосомами в профазе первого деления?

Правильный ответ - в профазе первого деления количество хромосом и ДНК отвечает формуле 2n4c. В профазе второго деления формула - 1n2c, так как клетка гаплоидна. В профазе первого деления происходят конъюгация и кроссинговер гомологичных хромосом.

Задание 40.

Гомозиготную по обоим признакам серую (А) муху дрозофилу с нормальными крыльями (В) скрестили с черным (а) с зачаточными крыльями (в) самцом. От скрещивания было получено многочисленное потомство. Гены указанных признаков сцеплены и наследуются вместе. Определите, каковы генотипы и фенотипы F1 и F2. Как произошло бы расщепление, если бы признаки не были сцеплены? объясните ответ.

Правильный ответ - в первом поколении все потомки серые и с нормальными крыльями АаВв.

Так как все гены сцеплены, то у гибридов первого поколения образуется два сорта гамет: АВ и ав.

Поэтому во втором поколении расщепление будет по генотипу 1ААВВ:2АаВв:1аавв, а по фенотипу 75% потомства - серые с нормальными крыльями мухи и 25% - черные с зачаточными крыльями.

При несцепленном наследовании расщепление бы произошло в соответствии с 3-м законом Менделя о независимом наследовании признаков.

• Анализ электрокардиограммы

Расшифровка ЭКГ — это анализ графических изображений, представленных на электрокардиограмме.

Общие сведения о необходимости процедуры

Электрокардиограмма — это графическая регистрация электрических процессов, которые происходят во время работы сердечной мышцы. С помощью ЭКГ в кардиологии ставят практически все окончательные диагнозы. Электрокардиография является базовым обследованием пациента с сердечными заболеваниями. ЭКГ дает возможность выявить такие патологии, как гипертрофия желудочков, изменение сердечной перегородки, тромбоз коронарных артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу, и многие другие патологические процессы, связанные с сердцем.

Каждый пациент, увидев ленту графических зубцов, хочет знать, что же они обозначают. Но не все так просто, как кажется, и для того чтобы понимать обозначения электрокардиограммы, необходимо знать, что собой представляет человеческое сердце и какие процессы в нем протекают.

Человеческое сердце представляет собой орган, состоящий из 4 камер: два предсердия и два желудочка, разделенных между собой клапанами и перегородкой. Основная сократительная функция сердечной мышцы лежит на желудочках. В свою очередь, правый и левый отдел сердца отличаются между собой: левый желудочек имеет более толстую стенку, и, соответственно, более выраженную сократительную способность, нежели правый желудочек.

Обладая такой неоднородной структурой, сердце имеет такие же неоднородные электрические процессы, которые в нем протекают во время сокращения.

Сердце человека обладает такими способностями, как:

• автоматизм — сердце само вырабатывает импульсы, которые участвуют в его возбуждении;
• проводимость — проводит импульсы от того места, где они возникли, до места сократительных элементов;
• возбудимость — способность становиться активным в ответ на возникшие импульсы;
• сократимость — сокращение и расслабление сердечной мышцы в ответ на импульсы;
• тоничность — имеет определенный тонус, который задает ему форму, которую сердце не теряет даже во время диастолы (расслабления).

Сама по себе сердечная мышца электронейтральна. Но, как указано выше, в ней постоянно возникают и проводятся нервные импульсы, которые представляют собой не что иное, как электрический заряд. Так вот, электрокардиограмма регистрирует эти самые импульсы, приводящие к сократительной способности миокарда (сердечная мышца).

Вернуться к оглавлению

Как происходит запись электрокардиограммы

Снять электрокардиограмму на самом деле не составляет большого труда. Это довольно просто и с этим может справиться даже любой студент медицинского вуза. Электрокардиограф есть в каждой больнице, поликлинике. Он обязательно присутствует в машине скорой помощи. Для того чтобы снять ЭКГ, необходимо пациента уложить на спину на ровную поверхность, предварительно освободив его грудь и ноги от одежды.

Участки, на которые накладываются отведения, обрабатываются специальным раствором. Отведения представляют собой зажимы разных цветов, от которых к прибору кардиографа идут провода. Также есть грудные отведения — присоски с проводами, прикрепляющиеся на межреберные участки тела в определенной последовательности. На приборе электрокардиографа существуют разные режимы и скорости, которые выставляет специалист, бумажная лента, на которой регистрируются все показания в виде графических импульсов.

После того как электрокардиограмма получена, специалист занимается ее расшифровкой.

Вернуться к оглавлению

Обозначения ЭКГ и как их понимать

Определение данных, полученных на кардиограмме, возможно при знании некоторых азов кардиологии и кардиографии.

Так, на кардиограмме представлен графический рисунок с интервалами и зубцами. Для обозначений используются буквы латинского алфавита: P, Q, R, S, T, U.

Каждая буква соответствует определенному участку на кардиограмме. Каждый участок ЭКГ — это определенный процесс, происходящий в сердечной мышце. Примеры:

• Зубец P — деполяризация (сокращение) предсердий;
• Зубец R — деполяризация (сокращение) желудочков;
• Зубец Т — реполяризация (расслабление) желудочков сердца.

Существует понятие изолиния — условная линия, относительно которой происходит деление зубцов на положительные и отрицательные. Зубец R всегда выше этой линии. Значит, он положительный, а зубец Q ниже — он отрицательный.

Также на электрокардиограмме представлены отведения, с которых производилась запись кардиограммы. Этих отведений обычно 12:

• стандартные 1,2 и 3, обозначенные латинскими цифрами;
• усиленные AVR, AVL, AVF;
• грудные от V1 до V6.

Вернуться к оглавлению

Анализ электрокардиограммы

Для того чтобы расшифровать кардиограмму, нужно произвести определенные последовательные расчеты, чтобы получить требуемые результаты. Схема анализа выглядит примерно следующим образом.

Определение водителя ритма, то есть источника возбуждения. Здоровый человек имеет водитель ритма, расположенный в синусовом узле, и такой ритм, следовательно, называется синусовым. Этот ритм имеет некоторые характеристики:

• частота от 60 до 80 ударов минуту;
• положительный зубец Р во втором стандартном отведении;
• неизмененная нормальная форма Р во всех отведениях.

Но ритм бывает и несинусовый, тогда будут характеристики иные.

Так, предсердный ритм характеризуется отрицательными зубцами Р во втором и третьем отведениях.

Желудочковый (вентрикулярный) ритм имеет частоту сердцебиения ниже 40 ударов в минуту.

Частота сердечных сокращений. Для того чтобы рассчитать частоту сердечных сокращений, необходимо сначала измерить продолжительность интервала RR. Если есть аритмия, то определяется среднее значение из пяти интервалов RR. Затем эту величину необходимо умножить на 0,04, если скорость движения бумажной ленты в кардиографе 25 мм в секунду, или на 0,02 при 50 мм в секунду. У здорового человека частота сердечных сокращений варьируется от 60 до 90 в минуту.

Положение электрической оси сердца. Это суммарная величина, отображающая направление электродвижущей силы сердечной мышцы. Положение оси бывает физиологическим и патологическим. Физиологическое положение электрической оси наблюдается у здорового человека и является вариантом нормы. Различают нормальное, горизонтальное и вертикальное положение. Патологическое же положение наблюдается при различных заболеваниях сердца. Различают такие положения: отклонение оси влево и отклонение оси вправо.

Определение интервалов. Интервал PQ — это отражение времени, за которое нервный импульс проходит по предсердиям, вызывая их сокращение. Его изменения, несомненно, свидетельствуют о нарушении в работе сердца. Норма составляет 0,12 сек. Так, укорочение этого интервала говорит о том, что желудочки возбуждаются преждевременно. Удлинение говорит, что в атриовентрикулярном узле есть блокада. Постоянный неизмененный интервал — признак .

Интервал QRS — регистрация времени, за которое нервный импульс проходит по желудочкам, вызывая их сокращение. В норме этот интервал по продолжительности равен от 0,06 до 0,1 сек. Если этот интервал удлиняется, это говорит о том, что наступила внутрижелудочковая блокада.

Интервал QT — регистрация систолы (сокращения) желудочков сердца. В норме продолжительность данного интервала составляет от 0,35 до 0,44 сек. Величина зависит от частоты сердечных сокращений, пола и возраста. Если значение этого интервала больше нормы, то это говорит о том, что у пациента есть диффузные поражения сердечной мышцы (миокарда). Например, гиперкальциемия.

Определение зубцов, вольтажа и сегментов. Зубец Р — это результат возбуждения двух предсердий. Его величина равна от 0,02 до 0,03 сек. Удлинение времени возбуждения свидетельствует о внутрипредсердной блокаде.

Зубец Q — это результат начальной фазы возбуждения желудочков. В норме он отрицательный и равен не более 0,03 сек.

Зубец R — это время, за которое происходит возбуждение и сокращение желудочков. При нормальной работе сердца он равен 0,04 сек. Если измерить высоты этого зубца в трех стандартных отведениях и сложить эти значения, то можно получить вольтаж сердца. В норме вольтаж считается сохраненным при значениях от 5 до 15 мм. Снижение вольтажа говорит об органических поражениях сердца. Например, экссудативный перикардит.

Зубец R может быть раздвоен или расщиплен. Такая ситуация наблюдается при .

Зубец S. Он так же, как и зубец Р, отрицательный. Это регистрация возбуждения и сокращения основания желудочков. Зубец непостоянный. Продолжительность его составляет 0,04 сек. Наиболее выражен он бывает в грудных отведениях.

Зубец Т — это регистрация реполяризации желудочков, их расслабления. Амплитуда этого зубца не должна превышать 6 мм в стандартных отведениях на электрокардиограмме. Изменения его величины или амплитуды неспецифичны.

Итак, становится понятно, что расшифровка ЭКГ не самая простая задача, которая стоит перед врачом. Для освоения требуется время, а некоторые знания приходят только с опытом.

Грамотный и правильный анализ данных электрокардиографии может помочь установить самые сложные диагнозы.

ГЛАВА 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

ГЛАВА 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА

15.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ОТДЕЛЫ ЖИВОТА

Сверху живот ограничен реберными дугами, снизу - подвздошными гребнями, паховыми связками и верхним краем лонного сращения. Боковая граница живота проходит по вертикальным линиям, соединяющим концы XI ребер с передневерхними остями (рис. 15.1).

Двумя горизонтальными линиями живот делится на три отдела: надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (гипогастрий). Наружные края прямых мышц живота идут сверху вниз и разделяют каждый отдел на три области.

Следует иметь в виду, что границы полости живота не соответствуют границам передней брюшной стенки. Полость живота - пространство, покрытое внутрибрюшной фасцией, сверху ограничено диафрагмой, снизу - пограничной линией, которая отделяет полость живота от полости малого таза.

Рис. 15.1. Деление живота на отделы и области:

1 - проекция купола диафрагмы;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - надчревье; б - чревье; в - подчревье; I - собственно эпигастральная область; II и III - правая и левая подреберные области; V - пупочная область; IV и VI - правая и левая боковая области; VIII - надлобковая область; VII и IX - подвздошнопаховые области

15.2. ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Переднебоковая брюшная стенка - комплекс мягких тканей, расположенных в пределах границ живота и прикрывающих брюшную полость.

15.2.1. Проекция органов на переднебоковую брюшную стенку

В правую подреберную область проецируются печень (правая доля), часть желчного пузыря, печеночный изгиб ободочной кишки, правый надпочечник, часть правой почки (рис. 15.2).

В собственно надчревную область проецируются левая доля печени, часть желчного пузыря, часть тела и пилорический отдел желудка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно- тощекишечный переход (изгиб), поджелудочная железа, части правой и левой почек, аорта с чревным стволом, чревное сплетение, небольшой участок перикарда, нижняя полая вена.

В левую подреберную область проецируются дно, кардия и часть тела желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, часть левой почки и часть левой доли печени.

В правую боковую область живота проецируются восходящая ободочная кишка, часть подвздошной кишки, часть правой почки и правый мочеточник.

В пупочную область проецируются часть желудка (большая кривизна), поперечная ободочная кишка, петли тощей и подвздошной кишки, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.

В левую боковую область живота проецируются нисходящая ободочная кишка, петли тощей кишки, левый мочеточник.

В правую подвздошно-паховую область проецируются слепая кишка с червеобразным отростком и конечный отдел подвздошной кишки.

В надлобковую область проецируются петли тощей и подвздошной кишок, мочевой пузырь в наполненном состоянии, часть сигмовидной кишки (переход в прямую).

В левую подвздошно-паховую область проецируются сигмовидная кишка и петли тощей и подвздошной кишки.

Матка в норме не выступает за верхний край лобкового симфиза, но при беременности в зависимости от срока может проецироваться в надлобковую, пупочную или эпигастральную область.

Рис. 15.2. Проекция органов на переднюю брюшную стенку (из: Золотко Ю.Л., 1967):

1 - передняя граница плевры; 2 - грудина; 3 - пищевод; 4 - сердце; 5 - левая доля печени; 6 - кардиальный отдел желудка; 7 - дно желудка; 8 - межреберный промежуток; 9 - XII ребро; 10 - общий желчный проток; 11 - селезенка; 12 - тело желудка; 13 - левый изгиб ободочной кишки; 14 - реберная дуга; 15 - двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб; 16 - тощая кишка; 17 - нисходящая ободочная кишка; 18 - сигмовидная кишка; 19 - крыло подвздошной кишки; 20 - передняя верхняя ость подвздошной кишки; 21 - V поясничный позвонок; 22 - маточная труба; 23 - ампула прямой кишки; 24 - влагалище; 25 - матка; 26 - прямая кишка; 27 - червеобразный отросток; 28 - подвздошная кишка; 29 - слепая кишка; 30 - устье подвздошно-слепокишечной заслонки; 31 - восходящая ободочная кишка; 32 - двенадцатиперстная кишка;

33 - правый изгиб ободочной кишки; 34 - пилорический отдел желудка; 35 - желчный пузырь; 36 - пузырный проток; 37 - общий печеночный проток; 38 - долевые печеночные протоки; 39 - печень; 40 - диафрагма; 41 - легкое

15.2.2. Топография слоев и слабых мест переднебоковой брюшной стенки

Кожа области подвижная, эластичная, что позволяет использовать ее в пластических целях при пластике дефектов лица (метод филатовского стебля). Волосяной покров развит достаточно хорошо.

Подкожная жировая клетчатка разделена поверхностной фасцией на два слоя, степень развития ее может быть различной у разных людей. В области пупка клетчатка практически отсутствует, вдоль белой линии развита слабо.

Поверхностная фасция состоит из двух листков - поверхностного и глубокого (фасция Томпсона). Глубокий листок гораздо прочнее и плотнее поверхностного и прикрепляется к паховой связке.

Собственная фасция покрывает мышцы живота и срастается с паховой связкой.

Наиболее поверхностно располагается наружная-косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной, расположенной более латерально, и апоневротической, лежащей кпереди от прямой мышцы живота и участвующей в формировании влагалища прямой мышцы. Нижний край апоневроза утолщается, подворачивается вниз и внутрь и формирует паховую связку.

Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части, однако апоневротическая часть имеет более сложное строение. Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа, или дугообразная). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается кпереди от прямой мышцы живота, а другой - кзади от нее. Ниже линии Дугласа оба листка сливаются друг с другом и располагаются кпереди от прямой мышцы (рис. 15.4).

Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Волокна ее направлены сверху вниз. Мышца разделена 3-6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище, сформированном за счет апоневрозов внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота. Передняя стенка влагалища представлена апоневрозом

наружной косой и частично внутренней косой мышц живота. Она рыхло отделена от прямой мышцы, но срастается с ней в области сухожильных перемычек. Задняя стенка сформирована за счет апоневроза внутренней косой (частично), поперечной мышц живота и внутрибрюшной фасции и нигде с мышцей не срастается, формируя

Рис. 15.3. Слои переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др.,

1965):

1 - прямая мышца живота; 2 - наружная косая мышца живота; 3 - перемычка между сегментами прямой мышцы; 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - пирамидальная мышца; 6 - семенной канатик; 7 - подвздошно-паховый нерв; 8 - передние и латеральные кожные ветви подвздошно- подчревного нерва; 9, 12 - передние кожные ветви межреберных нервов; 10 - латеральные кожные ветви межреберных нервов; 11 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота

клетчаточное пространство, в котором проходят верхние и нижние надчревные сосуды. При этом соответствующие вены в области пупка соединяются друг с другом и формируют глубокую венозную сеть. В ряде случаев прямая мышца живота снизу подкрепляется пирамидальной мышцей (рис. 15.3).

Рис. 15.4. Глубокие кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки (из: Войленко В.Н. и др., 1965):

I - верхние надчревные артерия и вена; 2, 13 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; 3 - межреберные артерии, вены и нервы; 4 - поперечная мышца живота; 5 - подвздошно-подчревный нерв; 6 - дагообразная линия; 7 - нижние надчревные артерия и вена; 8 - прямая мышца живота; 9 - подвздошно-паховый нерв; 10 - внутренняя косая мышца живота;

II - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 12 - передняя стенка влагалища прямой мышцы живота

Поперечная мышца живота лежит глубже всех остальных. Она также состоит из мышечной и апоневротической частей. Ее волокна располагаются поперечно, при этом апоневротическая часть гораздо шире мышечной, в результате чего в месте их перехода имеются небольшие щелевидные пространства. Переход мышечной части в сухожильную имеет вид полукруглой линии, называемой полулунной, или линией Спигеля.

Соответственно линии Дугласа апоневроз поперечной мышцы живота также расщепляется: выше этой линии он проходит под прямой мышцей живота и участвует в формировании задней стенки влагалища прямой мышцы, а ниже линии участвует в формировании передней стенки влагалища.

Под поперечной мышцей располагается внутрибрюшная фасция, которая в рассматриваемой области носит название поперечной (по мышце, на которой лежит) (рис. 15.4).

Необходимо отметить, что апоневрозы левых и правых косых и поперечных мышц живота по средней линии срастаются друг с дру- гом, формируя белую линию живота. Учитывая относительную бедность сосудами, наличие связи между всеми слоями и достаточную прочность, именно белая линия живота является местом наиболее быстрого хирургического доступа при вмешательствах на внутренних органах живота.

На внутренней поверхности брюшной стенки можно выявить ряд складок и углублений (ямок).

Непосредственно по средней линии располагается вертикально срединная пупочная складка, которая представляет собой остаток мочевого протока плода, впоследствии заросший. В косом направ- лении от пупка к боковым поверхностям мочевого пузыря идут внутренние, или медиальные, правая и левая пупочные складки. Они представляют собой остатки облитерированных пупочных артерий, покрытых брюшиной. Наконец, от пупка до середины паховой связки тянутся латеральные, или наружные, пупочные складки, образованные брюшиной, покрывающей нижние надчревные сосуды.

Между указанными складками располагаются надпузырная, медиальная паховая и латеральная паховая ямки.

Под понятием «слабые места брюшной стенки» объединяют такие ее участки, которые слабо сдерживают внутрибрюшное давление и при его повышении могут являться местами выхода грыж.

К таким местам относят все указанные выше ямки, паховый канал, белую линию живота, полулунную и дугообразную линии.

Рис. 15.5. Топография внутренней поверхности передне-боковой брюшной стенки:

1 - прямая мышца живота; 2 - поперечная фасция; 3 - срединная складка; 4 - внутренняя пупочная складка; 5 - наружная пупочная складка; 6 - латеральная паховая ямка; 7 - медиальная паховая ямка; 8 - надпузырная ямка; 9 - бедренная ямка; 10 - лакунарная связка; 11 - глубокое бедренное кольцо; 12 - наружная подвздошная вена; 13 - наружная подвздошная артерия; 14 - семенной канатик, 15 - глубокое кольцо пахового канала; 16 - нижние надчревные сосуды; 17 - пупочная артерия; 18 - париетальная брюшина

15.2.3. Топография пахового канала

Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6).

Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.

Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой.

Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.

Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.

Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.

Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье гры- жевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.

Рис. 15.6. Паховый канал:

1 - передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота); 2 - верхняя стенка пахового канала (нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 3 - задняя стенка пахового канала (поперечная фасция); 4 - нижняя стенка пахового канала (паховая связка); 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 - паховая связка; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - поперечная мышца живота; 9 - поперечная фасция; 10 - подвздошно-паховый нерв; 11 - половая ветвь бедренно-полового нерва; 12 - семенной канатик; 13 - мышца, поднимающая яичко; 14 - семя- выносящий проток; 15 - наружная семенная фасция

15.2.4. Топография кровеносных сосудов и нервов переднебоковой брюшной стенки

Кровеносные сосуды переднебоковой брюшной стенки располагаются в несколько слоев. Наиболее поверхностно в подкожной жировой клетчатке гипогастрия проходят ветви бедренной артерии: наружные половые, поверхностная надчревная и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Артерии сопровождают одна или две одноименные вены. В подкожной жировой клетчатке эпигастрия сверху вниз проходит грудонадчревная вена (v. thoracoepigastrica), которая тянется до пупочной области, где сливается с поверхностной околопупочной венозной сетью. Таким образом, в районе пупка формируется анастомоз между системой нижней полой вены (за счет поверхностных надчревных вен) и верхней полой вены (за счет грудонадчревной вены).

Между поперечной и внутренней косой мышцей живота располагаются межреберные артерии и вены, принадлежащие 7-12 межребер- ным промежуткам.

Вдоль задней стенки влагалища прямой мышцы живота лежат нижние надчревные артерия и вена (ниже пупка) и верхние над- чревные сосуды (выше пупка). Первые представляют собой ветви наружных подвздошных артерии и вены, вторые - непосредственное продолжение внутренних грудных артерии и вены. В результате соединения этих вен в области пупка формируется еще один анастомоз между системой нижней полой вены (за счет нижних надчревных вен) и верхней полой вены (за счет верхних надчревных вен).

В области пупка изнутри к переднебоковой брюшной стенке прикрепляется круглая связка печени, в толще которой располагаются околопопупочные вены, имеющие связь с воротной веной. В итоге в области пупка формируются так называемые портокавальные анастомозы между околопопучными венами и нижними и верхними надчревными венами (глубокий) и поверхностными надчревными венами (поверхностный). Большее клиническое значение имеет поверхностный анастомоз: при портальной гипертензии подкожные вены резко увеличиваются в размерах, данный симптом называют «головой медузы».

Иннервация переднебоковой брюшной стенки осуществляется за счет нижних 6 межреберных нервов. Стволы нервов располагаются между поперечной и внутренней косой мышцей, при этом надчревье иннервируют 7, 8 и 9 межреберные нервы, чревье - 10 и 11, подчревье - 12 межреберный нерв, который называют подреберным.

15.3. ДИАФРАГМА

Диафрагма представляет собой куполообразную перегородку, разделяющую грудную полость и полость живота. Со стороны грудной полости она покрыта внутригрудной фасцией и париетальной плеврой, со стороны полости живота - внутрибрюшной фасцией и париетальной брюшиной. Анатомическая характеристика

Выделяют сухожильный и мышечный отделы диафрагмы. В мышечном отделе выделяют три части соответственно местам при- крепления диафрагмы: грудинная, реберная и поясничная.

Рис. 15.7. Нижняя поверхность диафрагмы:

1 - сухожильная часть; 2 - грудинная часть; 3 - реберная часть; 4 - поясничная часть; 5 - грудинореберный треугольник; 6 - пояснично-реберный треугольник; 7 - отверстие нижней полой вены; 8 - пищеводное отверстие; 9 - аортальное отверстие; 10 - медиальная межножковая щель; 11 - латеральная межножковая щель; 12 - аорта; 13 - пищевод; 14 - правый блужда- ющий нерв; 15 - аорта; 16 - грудной лимфатический проток; 17 - симпатический ствол; 18 - непарная вена; 19 - чревные нервы

Топография отверстий и треугольников диафрагмы

Спереди между грудинной и реберной частями располагаются грудинореберные треугольники, сзади - пояснично-реберные тре- угольники. В этих треугольниках отсутствуют мышечные волокна и листки внутрибрюшной и внутригрудной фасций соприкасаются.

Поясничная часть диафрагмы формирует три парные ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки перекрещиваются между собой, в результате чего между ними формируются два отверстия - аортальное (сзади) и пищеводное (спереди). При этом мышечные волокна, окружающие пищеводное отверстие, образуют сфинктер пищевода. Содержимое остальных отверстий показано на рис. 15.7.

15.4. ОБЗОРНАЯ ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Верхний этаж брюшной полости располагается от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки, проекция которого более или менее совпадает с бикостальной линией.

Внутренние органы

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желчный пузырь, желудок, селезенка и часть двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то что поджелудочная железа лежит в забрюшинной клетчатке, из-за ее топографической, клинической и функциональной близости к перечисленным органам ее также относят к органам верхнего этажа брюшной полости.

Брюшинные сумки и связки

Брюшина верхнего этажа, покрывая внутренние органы, образует три сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. При этом в зависимости от степени покрытия брюшиной выделяют интраперитонеально или внутрибрюшинно (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон) и ретроперитонеально (с одной стороны) расположенные органы (рис. 15.8).

Печеночная сумка ограничена медиально серповидной и круглой связками печени и состоит из трех отделов. Надпеченочный отдел, или правое поддиафрагмальное пространство, лежит между диафрагмой и печенью, является самым высоким местом брюшной

Рис. 15.8. Схема сагиттального распила живота:

1 - переднебоковая брюшная стенка; 2 - поддиафрагмальное пространство; 3 - печень; 4 - печеночно-желудочная связка; 5 - подпеченочное пространство; 6 - желудок; 7 - желудочно-ободочная связка; 8 - сальниковое отверстие; 9 - поджелудочная железа; 10 - сальниковая сумка; 11 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 12 - поперечная ободочная кишка; 13 - большой сальник; 14 - париетальная брюшина; 15 - петли тонкой кишки и брыжейка тонкой кишки

полости. В этом пространстве скапливается воздух при прободении внутренних органов. Спереди оно переходит в предпеченочную щель, лежащую между печенью и переднебоковой стенкой живота. Предпеченочная щель снизу переходит в подпеченочное пространство, расположенное между висцеральной поверхностью печени и нижележащими органами - частью двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом ободочной кишки. С латеральной стороны подпеченочное пространство сообщается с правым боковым каналом. В заднемедиальной части подпеченочного пространства между печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-почечной связкой имеется щелевидный промежуток - сальниковое, или Винслоу, отверстие, соединяющее печеночную сумку с сальниковой.

Сальниковая сумка занимает заднелевое положение. Сзади она ограничена париетальной брюшиной, спереди и латерально - желудком с его связками, медиально - стенками сальникового отверстия. Это щелевидное пространство, не имеющее, кроме сальникового отверстия, никакой связи с брюшной полостью. Данный факт объясняет возможность длительного малосимптомного течения абсцесса, расположенного в сальниковой сумке.

Преджелудочная сумка занимает переднелевое положение. Сзади она ограничена желудком с его связками и частично селезенкой, спереди - переднебоковой стенкой живота. Верхняя часть преджелудочной сумки называется левым поддиафрагмальным пространством. С латеральной стороны сумка сообщается с левым боковым каналом.

Кровеносные сосуды

Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости (рис. 15.9) обеспечивается брюшной частью нисходящей аорты. На уровне нижнего края XII грудного позвонка от нее отходит чревный ствол, который почти сразу делится на свои конечные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную арте- рии. Левая желудочная артерия направляется к кардиальной части желудка и затем располагается на левой половине малой кривизны. Общая печеночная артерия отдает ветви: к двенадцатиперстной кишке - желудочно-двенадцатиперстную артерию, к желудку - правую желудочную артерию и далее переходит в собственную пече- ночную артерию, которая кровоснабжает печень, желчный пузырь и желчные пути. Селезеночная артерия идет почти горизонтально влево к селезенке, по пути отдавая короткие ветви к желудку.

Венозная кровь от органов верхнего этажа брюшной полости оттекает в воротную вену (от всех непарных органов, кроме печени), которая направляется в ворота печени, располагаясь в печеночно-две- надцатиперстной связке. Из печени кровь оттекает в нижнюю полую вену.

Нервы и нервные сплетения

Иннервация верхнего этажа брюшной полости осуществляется блуждающими нервами, симпатическим стволом и чревными нервами. По всему ходу брюшной аорты располагается брюшное аортальное сплетение, сформированное за счет симпатических и парасимпатических ветвей. В месте отхождения от аорты чревно- го ствола формируется чревное сплетение, которое отдает ветви,

Рис. 15.9. Верхний этаж брюшной полости (из: Войленко В.Н. и др., 1965):

I - общая печеночная артерия; 2 - селезеночная артерия; 3 - чревный ствол; 4 - левые желудочные артерия и вена; 5 - селезенка; 6 - желудок; 7 - левые желудочно-ободочные артерия и вена; 8 - большой сальник; 9 - правые желудочно-ободочные артерия и вена; 10 - двенадцатиперстная кишка;

II - правые желудочные артерия и вена; 12 - гастродуоденальные артерия и вена; 13 - общий желчный проток; 14 - нижняя полая вена; 15 - воротная вена; 16 - собственная печеночная артерия; 17 - печень; 18 - желчный пузырь

распространяющиеся вместе с ветвями чревного ствола. В результате вблизи органов образуются органные нервные сплетения (печеночное, селезеночное, почечное), обеспечивающие иннервацию соот- ветствующих органов. В месте отхождения верхней брыжеечной артерии располагается верхнее брыжеечное сплетение, участвующее в иннервации желудка.

Группы лимфатических узлов

Лимфатическая система верхнего этажа брюшной полости представлена лимфатическими коллекторами, образующими грудной лимфатический проток, лимфатическими сосудами и узлами. Можно выделить регионарные группы лимфатических узлов, собирающие лимфу от отдельных органов (правые и левые желудочные, печеночные, селезеночные), и коллекторные, принимающие лимфу от нескольких органов. К ним относятся чревные и аортальные лимфатические узлы. Из них лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который образуется путем слияния двух поясничных лимфатических стволов.

15.5. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА

Анатомическая характеристика

Желудок представляет собой полый мышечный орган, в котором выделяют кардиальную часть, дно, тело, пилорическую часть. Стенка желудка состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечного слоя и брюшины. Слои связаны между собой попарно, что позволяет объединять их в футляры: слизистоподслизистый и серозно-мышечный (рис. 15.10).

Топография желудка

Голотопия. Желудок располагается в левом подреберье, частично в эпигастрии.

Скелетотопия желудка крайне непостоянна и различается в напол- ненном и опорожненном состоянии. Вход в желудок проецируется на точку соединения с грудиной VI или VII реберных хрящей. Привратник проецируется на 2 см вправо от средней линии на уровне VIII ребра.

Синтопия. Передняя стенка желудка прилежит к переднебоковой брюшной стенке. Большая кривизна соприкасается с поперечной

ободочной кишкой, малая - с левой долей печени. Задняя стенка тесно соприкасается с поджелудочной железой и несколько свободнее - с левой почкой и надпочечником.

Связочный аппарат. Различают глубокие и поверхностные связки. Поверхностные связки прикрепляются по ходу большой и малой кривизны и располагаются во фронтальной плоскости. К ним относятся по большой кривизне желудочно-пищеводная связка, желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-селезеночная связка, желудочно-ободочная связка. По малой кривизне располагаются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки, которые вместе с желудочно-диафрагмальной связкой называют малым сальником. Глубокие связки крепятся к задней стенке желудка. Это желудочно-поджелудочная связка и привратниково-поджелудочная связка.

Рис. 15.10. Отделы желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок: 1 - кардиальная часть; 2 - дно; 3 - тело; 4 - антральная часть; 5 - привратник;

6 - желудочно-двенадцатиперстный переход. Двенадцатиперстная кишка;

7 - верхняя горизонтальная часть;

8 - нисходящая часть; 9 - нижняя горизонтальная часть; 10 - восходящая часть

Кровоснабжние и венозный отток

Кровоснабжение. Существуют 5 источников кровоснабжения желудка. По большой кривизне располагаются правая и левая желудочно-сальниковые артерии, по малой кривизне - правая и левая желудочные артерии. Кроме этого, часть кардии и задней стенки тела получают питание от коротких желудочных артерий (рис. 15.11).

Венозное русло желудка делится на внутриорганную и внеорганную части. Внутриорганная венозная сеть располагается слоями соответственно слоям стенки желудка. Внеорганная часть в основном соответствует артериальному руслу. Венозная кровь от желудка

оттекает в воротную вену, однако следует помнить, что в районе кардии имеются анастомозы с венами пищевода. Таким образом, в области кардии желудка формируется портокавальный венозный анастомоз.

Иннервация

Иннервация желудка осуществляется ветвями блуждающих нервов (парасимпатическая) и чревного сплетения.

Рис. 15.11. Артерии печени и желудка (из: Большая медицинская энциклопедия. - Т. 10. - 1959):

1 - пузырный проток; 2 - общий печеночный проток; 3 - собственная печеночная артерия; 4 - гастродуоденальная артерия; 5 - общая печеночная артерия; 6 - нижняя диафрагмальная артерия; 7 - чревный ствол; 8 - задний блуждающий нерв; 9 - левая желудочная артерия; 10 - передний блуждающий нерв; 11 - аорта; 12, 24 - селезеночная артерия; 13 - селезенка; 14 - поджелудочная железа; 15, 16 - левые желудочно-сальниковые артерия и вена; 17 - лимфатические узлы желудочно-сальниковой связки; 18, 19 - правые желудочно-сальниковые вена и артерия; 20 - большой сальник; 21 - правая желудочная вена; 22 - печень; 23 - селезеночная вена; 25 - общий желчный проток; 26 - правая желудочная артерия; 27 - воротная вена

Лимфоотток. Аналогично венозному руслу, лимфатическая система также делится на внутриорганную (по слоям стенки) и внеорганную части, соответствующие ходу вен желудка. Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются узлы малого и большого сальника, также узлы, расположенные у ворот селезенки и вдоль чревного ствола (рис. 15.12).

Рис. 15.12. Группы лимфатических узлов верхнего этажа брюшной полости: 1 - печеночные узлы; 2 - чревные узлы; 3 - диафрагмальные узлы; 4 - левые желудочные узлы; 5 - селезеночные узлы; 6 - левые желудочно-сальниковые узлы; 7 - правые желудочно-сальниковые узлы; 8 - правые желудочные узлы; 9 - привратниковые узлы; 10 - панкреатодуоденальные узлы

15.6. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Анатомическая характеристика

Печень представляет собой крупный паренхиматозный орган клиновидной или треугольно-уплощенной формы. Она имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, и нижнюю, или висцеральную. В печени выделяют правую, левую, квадратную и хвостатую доли.

Топография печени

Толотопия. Печень располагается в правом подреберье, частично в эпигастрии и частично в левом подреберье.

Скелетотопия. Верхняя граница проекции печени на брюшную стенку соответствует высоте стояния купола диафрагмы справа, нижняя же крайне индивидуальна и может соответствовать краю реберной дуги либо быть выше или ниже.

Синтопия. Диафрагмальная поверхность печени тесно прилежит к диафрагме, через которую соприкасается с правым легким и частично с сердцем. Место соединения диафрагмальной поверхности печени с висцеральной сзади называется задним краем. Он лишен брюшинного покрова, что позволяет говорить о безбрюшинной поверхности печени, или pars nuda. В этом участке к печени тесно прилегают аорта и особенно нижняя полая вена, которая иногда оказывается погру- жена в паренхиму органа. Висцеральная поверхность печени имеет ряд борозд и впадин, или вдавлений, расположение которых крайне индивидуально и закладывается еще в эмбриогенезе, борозды формируются проходящими сосудистыми и протоковыми образованиями, а вдавления - нижележащими органами, которые поддавливают печень кверху. Различают правую и левую продольные борозды и поперечную борозду. Правая продольная борозда содержит желчный пузырь и нижнюю полую вену, левая продольная - круглую и венозную связки печени, поперечная борозда называется воротами печени и является местом проникновения в орган ветвей воротной вены, собственной печеночной артерии и выхода печеночных протоков (правого и левого). На левой доли можно обнаружить вдавление от желудка и пищевода, на правой - от двенадцатиперстной кишки, желудка, ободочной кишки и правой почки с надпочечником.

Связочный аппарат представлен местами перехода брюшины с печени на другие органы и анатомические образования. На диафрагмальной поверхности выделяют печеночно-диафрагмальную связку,

состоящую из продольной (серповидная связка) и поперечной (венечная связка с правой и левой треугольными связками) частей. Данная связка является одним из основных элементов фиксации печени. На висцеральной поверхности располагаются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки, которые представляют собой дупликатуры брюшины с расположенными внутри сосудами, нервными сплетениями и клетчаткой. Две эти связки, наряду с желудочно-диафрагмальной связкой, составляют малый сальник.

Кровь попадает в печень по двум сосудам - воротной вене и собственной печеночной артерии. Воротная вена формируется путем слияния верхней и нижней брыжеечных вен с селезеночной веной. В результате воротная вена несет кровь от непарных органов брюшной полости - тонкой и толстой кишки, желудка, селезенки. Собственная печеночная артерия является одной из конечных ветвей общей печеночной артерии (первая ветвь чревного ствола). Воротная вена и собственная печеночная артерия располагаются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом вена занимает промежуточное положение между стволом артерии и общим желчным протоком.

Недалеко от ворот печени указанные сосуды делятся каждый на две свои конечные ветви - правую и левую, которые проникают в печень и делятся на более мелкие ветви. Параллельно сосудам в паренхиме печени располагаются и желчные протоки. Близость и параллельность указанных сосудов и протоков позволила выделить их в функциональную группу, так называемую глиссонову триаду, ветви которой обеспечивают функционирование строго определенного, обособленного от других участка паренхимы печени, называемого сегментом. Сегмент печени - участок паренхимы печени, в котором разветвляется сегментарная ветвь воротной вены, а также соответствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и сегментарный желчный проток. В настоящее время принято деление печени по Couinaud, согласно которому выделяют 8 сегментов (рис. 15.13).

Венозный отток от печени осуществляется по системе печеночных вен, ход которых не соответствует расположению элементов глиссоновой триады. Особенностями печеночных вен являются отсутствие клапанов и прочная связь с соединительнотканной стромой органа, в результате чего эти вены не спадаются при повреждении. В количестве 2-5 эти вены открываются устьями в проходящую позади печени нижнюю полую вену.

Рис. 15.13. Связки и сегменты печени: 1 - правая треугольная связка; 2 - правая венечная связка; 3 - левая венечная связка; 4 - треугольная связка; 5 - серповидная связка; 6 - кругла связка печени; 7 - ворота печени; 8 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 9 - венозная связка. I-VIII - сегменты печени

Топография желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой полый мышечный орган, в котором выделяют дно, тело и шейку, посредством которой пузырь связан через пузырный проток с остальными компонентами желчных путей.

Толотопия. Желчный пузырь располагается в правой подреберной области.

Скелетотопия. Проекция дна желчного пузыря соответствует точке пересечения реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.

Синтопия. Верхняя стенка желчного пузыря тесно прилегает к висцеральной поверхности печени, в которой формируется соответствующих размеров пузырная ямка. Иногда желчный пузырь оказывается как бы вмурован в паренхиму. Гораздо чаще нижняя стенка желчного пузыря соприкасается с попереч- ной ободочной кишкой (иногда с двенадцатиперстной кишкой и желудком).

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии, которая, как правило, является ветвью правой печеночной артерии. Учитывая, что ее ход весьма вариабелен, в практике для обнаружения пузырной артерии пользуются треугольником Калло. Стенками этого треугольника являются

Рис. 15.14. Внепеченочные желчные пути: 1 - правый печеночный про- ток; 2 - левый печеночный проток; 3 - общий печеночный проток; 4 - пузырный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - наддуоденальная часть общего желчного протока; 7 - позадидуоденальная часть общего желчного протока; 8 - панк- реатическая часть общего желчного протока; 9 - интрамуральная часть общего желчного протока

пузырный проток, общий желчный проток и пузырная артерия. Кровь от пузыря по пузырной вене оттекает в правую ветвь воротной вены.

Топография желчных протоков

Желчные протоки представляют собой полые трубчатые органы, обеспечивающие пассаж желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно в воротах печени располагаются правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Сливаясь с пузырным протоком, последний формирует общий желчный проток, который, располагаясь в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, открывается в просвет две- надцатиперстной кишки большим сосочком. Топографически выделяют следующие части общего желчного протока (рис. 15.14): наддуоденальную (проток расположен в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая крайнее правое положение по отношению к воротной вене и печеночной артерии), позадидуоденальную (проток расположен позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки), панкреатическую (проток расположен позади головки поджелудочной железы, иногда оказывается как бы вмурован в паренхиму железы) и интрамуральную (проток проходит сквозь стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в сосочке). В последней части общий желчный проток, как правило, соединяется с общим панкреатическим протоком.

15.7. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Анатомическая характеристика

Поджелудочная железа представляет собой паренхиматозный орган вытянутой формы, в котором выделяют головку, тело и хвост

(рис. 15.15).

Толотопия. Поджелудочная железа проецируется на эпигастральную и частично левую подреберную область.

Скелетотопия. Тело железы обычно располагается на уровне II пояс- ничного позвонка. Головка лежит ниже, а хвост - выше на 1 позвонок.

Синтопия. Головка железы сверху, снизу и справа тесно прилежит к изгибу двенадцатиперстной кишки. Сзади головки располагаются аорта и нижняя полая вена, а сверху по задней поверхности -

начальная часть воротной вены. Кпереди от железы отделенный от нее сальниковой сумкой лежит желудок. Задняя стенка желудка прилегает к железе достаточно плотно, и при возникновении на нем язв или опухоли патологический процесс нередко переходит на поджелудочную железу (в этих случаях говорят о пенетрации язвы или о прорастании опухоли в железу). Хвост поджелудочной железы очень близко подходит к воротам селезенки и может быть поврежден при удалении селезенки.

Рис. 15.15. Топография поджелудочной железы (из: Синельников Р.Д., 1979): 1 - селезенка; 2 - желудочно-селезеночная связка; 3 - хвост поджелудочной железы; 4 - тощая кишка; 5 - восходящий отдел двенадцатиперстной кишки; 6 - головка поджелудочной железы; 7 - левая общая ободочная артерия; 8 - левая общая ободочная вена; 9 - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 10 - нижний изгиб двенадцатиперстной кишки; 11 - корень брыжейки; 12 - нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; 13 - верхняя панкреатодуоденальная артерия; 14 - верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 15 - воротная вена; 16 - собственная печеночная артерия; 17 - нижняя полая вена; 18 - аорта; 19 - чревный ствол; 20 - селезеночная артерия

Кровоснабжение и венозный отток. В кровоснабжении железы принимают участие три источника: чревный ствол (посредством желудочно-двенадцатиперстной артерии) и верхняя брыжеечная артерия в основном обеспечивают кровоснабжение головки и части тела железы; тело и хвост железы получают кровь из коротких панкреатических ветвей селезеночной артерии. Венозная кровь отводится в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены (рис. 15.16).

Рис. 15.16. Артерии поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и селезенки (из: Синельников Р.Д., 1979):

I - нижняя полая вена вена; 2 - общая печеночная артерия; 3 - селезеночная артерия; 4 - левая желудочная артерия; 5 - левая желудочно-сальниковая артерия; 6 - короткие желудочные артерии; 7 - аорта; 8 - селезеночная артерия; 9 - селезеночная вена; 10 - верхняя панкреатодуоденальная артерия;

II - гастродуоденальная артерия; 12 - воротная вена; 13 - правая желудочная артерия; 14 - собственная печеночная артерия; 15 - правая желудочно-сальниковая артерия

15.8. ОБЗОРНАЯ ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Внутренние органы

Нижний этаж брюшной полости располагается от корня брыжейки поперечной ободочной кишки до пограничной линии, т.е. входа в полость малого таза. В этом этаже лежит тонкая и толстая кишка, при этом брюшина покрывает их по-разному, в результате чего в местах перехода висцеральной брюшины в париетальную и при переходе брюшины с органа на орган образуется ряд углублений - каналов, синусов, карманов. Практическое значение этих углублений состоит в возможности распространения (каналы) или, напротив, разграничения (синусы, карманы) гнойного патологического процесса, а также в возможности формирования внутренних грыж (карманы) (рис. 15.17).

Корень брыжейки тонкой кишки представляет собой дупликатуру брюшины с расположенными внутри клетчаткой, сосудами и нерва- ми. Располагается он косо: сверху вниз, слева направо, начинаясь на уровне левой половины II поясничного позвонка и заканчиваясь в правой подвздошной ямке. На своем пути он пересекает двенадцатиперстную кишку (конечный отдел), брюшную аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник. В его толще проходит верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями и верхняя брыжеечная вена.

Брюшинные синусы и карманы

Правый брыжеечный синус ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и внизу - корнем брыжейки тонкой кишки, справа - внутренней стен- кой восходящей ободочной кишки.

Левый брыжеечный синус ограничен сверху корнем брыжейки тонкой кишки, снизу - терминальной линией, слева - внутренней стенкой нисходящей ободочной кишки.

Рис. 15.17. Каналы и синусы нижнего этажа брюшной полости: 1 - правый боковой канал; 2 - левый боковой канал; 3 - правый брыжеечный синус; 4 - левый брыжеечный синус

Правый боковой канал располагается между восходящей ободочной кишкой и переднебоковой стенкой живота. По этому каналу возможно сообщение между печеночной сумкой и правой подвздошной ямкой, т.е. между верхним и нижним этажом брюшной полости.

Левый боковой канал лежит между переднебоковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. В верхней части канала располагается диафрагмально-ободочная связка, закрывающая у 25% людей канал сверху. По этому каналу возможно сообщение (при невыраженности связки) между левой подвздошной ямкой и преджелудочной сумкой.

Карманы брюшины. В области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба располагается карман Трейтца, или recessus duodenojejunalis. Его клиническое значение заключается в возможности возникновения здесь истинных внутренних грыж.

В области илеоцекального перехода можно обнаружить три кармана: верхний и нижний илеоцекальные, расположенные соответственно выше и ниже перехода, и ретроцекальный, лежащий позади слепой кишки. Эти карманы требуют особенного внимания хирурга при выполнении аппендэктомии.

Между петлями сигмовидной кишки располагается межсигмовидный карман (recessus intersigmoideus). В этом кармане также возможно возникновение внутренних грыж.

Кровеносные сосуды (рис. 15.18). На уровне тела I поясничного позвонка от брюшной аорты отходит верхняя брыжеечная артерия. Она входит в корень брыжейки тонкой кишки и разветвляется на свои

Рис. 15.18. Ветви верхней и нижней брыжеечных артерий: 1 - верхняя брыжеечная артерия; 2 - средняя ободочная артерия; 3 - правая ободочная артерия; 4 - подвздошно-слепокишечная артерия; 5 - артерия червеобразного отростка; 6 - тощекишечные артерии; 7 - подвздошнокишечные артерии; 8 - нижняя брыжеечная артерия; 9 - левая ободочная артерия; 10 - сигмовидные артерии; 11 - верхняя прямокишечная артерия

Рис. 15.19. Воротная вена и ее притоки (из: Синельников Р.Д., 1979).

I - пищеводные вены; 2 - левая ветвь воротной вены; 3 - левая желудочная вена; 4 - правая желудочная вена; 5 - короткие желудочные вены; 6 - селезеночная вена; 7 - левая желудочно-сальниковая вена; 8 - вены сальника; 9 - левая почечная вена; 10 - место анастомоза средней и левой ободочных вен;

II - левая ободочная вена; 12 - нижняя брыжеечная вена; 13 - тощекишечные вены; 14, 23 - общие подвздошные вены; 15 - сигмовидная вена; 16 - верхняя прямокишечная вена; 17 - внутренняя подвздошная вена; 18 - наружная подвздошная вена; 19 - средняя прямокишечная вена; 20 - нижняя прямокишечная вена; 21 - прямокишечное венозное сплетение; 22 - вена червеобразного отростка; 24 - подвздошно-ободочная вена; 25 - правая ободочная вена; 26 - средняя ободочная вена; 27 - верхняя брыжеечная вена; 28 - панкреатодуоденальная вена; 29 - правая желудочно-сальниковая вена; 30 - околопу- почные вены; 31 - воротная вена; 32 - правая ветвь воротной вены; 33 - веноз- ные капилляры печени; 34 - печеночные вены

конечные ветви. На уровне нижнего края тела III поясничного позвонка от аорты отходит нижняя брыжеечная артерия. Она располагается забрюшинно и отдает ветви к нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке.

Венозная кровь от органов нижнего этажа оттекает в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые, сливаясь с селезеночной веной, образуют воротную вену (рис. 15.19).

Нервные сплетения

Нервные сплетения нижнего этажа представлены частями аортального сплетения: на уровне отхождения верхней брыжеечной артерии располагается верхнее брыжеечное сплетение, на уровне отхождения нижней брыжеечной - нижнее брыжеечное сплетение, между которыми лежит межбрыжеечное сплетение. Над входом в малый таз нижнее брыжеечное сплетение переходит в верхнее подчревное сплетение. Указанные сплетения обеспечивают иннервацию тонкой и толстой кишки.

Группы лимфатических узлов

Лимфатическая система тонкой кишки аналогична артериальной и представлена несколькими рядами лимфатических узлов. Первый ряд расположен по ходу краевой артерии, второй - рядом с промежуточными аркадами. Третья группа лимфатических узлов лежит по ходу верхней брыжеечной артерии и является общей для тонкой и части толстой кишки. Лимфатическая система толстой кишки также состоит из нескольких рядов, первый лежит вдоль брыжеечного края кишки. В этом ряду выделяют группы лимфатических узлов слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. На уровне аркад лежит второй ряд лимфатических узлов. Наконец, по ходу ствола нижней брыжеечной артерии лежит третий ряд лимфатических узлов. На уровне II поясничного позвонка происходит формирование грудного лимфатического протока.

15.9. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ

И ТОЛСТОЙ КИШКИ

Толстая и тонкая кишка представляет собой полые мышечные трубчатые органы, стенка которых состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. Слои

комбинируются в футляры аналогично строению стенки желудка. Тонкая кишка делится на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Толстая кишка делится на 4 части: слепую, ободочную, сигмовидную и прямую кишку.

В ходе операций на органах брюшной полости часто требуется отличить тонкую кишку от толстой. Выделяют основные и допол- нительные признаки, которые позволяют отличить одну кишку от другой.

Основные признаки: в стенке толстой кишки продольный слой мышечных волокон располагается неравномерно, он комбинируется в три продольные ленты; между лентами стенка кишки выпячивается наружу; между выпячиваниями стенки имеются перетяжки, которые обусловливают неровность стенки толстой кишки. Дополнительные признаки: толстая кишка в норме имеет больший диаметр, чем тонкая; стенка толстой кишки имеет серовато-зеленый цвет, стенка тонкой кишки - розовый; артерии и вены толстой кишки редко формируют развитую сеть аркад, в отличие от артерий тонкой кишки.

15.9.1 Двенадцатиперстная кишка

Двенадцатиперстная кишка представляет собой полый мышечный орган, имеющий 4 отдела: верхний горизонтальный, нисходящий, нижний горизонтальный и восходящий.

Толотопия. Двенадцатиперстная кишка располагается в основном в эпигастральной и частично в пупочной областях.

Скелетотопия. Форма и протяженность кишки могут быть различными, верхний ее край располагается на уровне верхнего края I поясничного позвонка, нижний - на уровне середины IV поясничного позвонка.

Синтопия. Через середину нисходящей части двенадцатиперстной кишки горизонтально проходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Внутреннелевая поверхность двенадцатиперстной кишки тесно связана с поджелудочной железой, там же располагается фатеров сосок - место впадения в кишку общего желчного и панкреатического протоков. Наружноправая стенка кишки прилежит к правой почке. Верхняя стенка ампулы кишки формирует соответс- твующее вдавление на висцеральной поверхности печени.

Связочный аппарат. Большая часть кишки фиксирована к задней стенке живота, однако начальные и конечные отделы лежат свободно и удерживаются связками. Ампулу поддерживают печеночно-двенадцатиперстная и двенадцатиперстно-почечная связки. Конечный

отдел, или flexura duodenojejuna l, фиксирован при помощи связки Трейца, которая, в отличие от других связок, имеет в своей толще мышцу - m. suspensorius duodeni.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечивается двумя артериальными дугами - передней и задней. При этом верхняя часть этих дуг образована ветвями желудочно-двенадцатиперстной артерии, а нижняя - ветвями верхней брыжеечной. Венозные сосуды располагаются аналогично артериям.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется в основном за счет блуждающих нервов и чревного сплетения.

Лимфоотток. Основные лимфатические сосуды располагаются вместе с кровеносными. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, лежащие в воротах печени и в корне брыжейки тонкой кишки.

15.9.2. Тощая и подвздошная кишка

Толотопия. Тощая и подвздошная кишки могут быть обнаружены в мезогастральной и гипогастральной областях.

Скелетотопия. Тонкая кишка непостоянна по своему положению, фиксированы только ее начало и конец, проекция которых соответствует проекции начала и конца корня брыжейки тонкой кишки.

Синтопия. В нижнем этаже брюшной полости тощая и подвздошная кишка располагаются в центральной части. Позади них лежат органы забрюшинного пространства, спереди - большой сальник. Справа находятся восходящая ободочная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, сверху - поперечная ободочная кишка, слева - нисходящая ободочная кишка, которая слева снизу переходит в сигмовидную.

Кровоснабжение тощей и подвздошной кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, которая дает тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии (общим числом 11-16). Каждая из этих артерий делится по типу бифуркации, причем получившиеся ветви сливаются друг с другом, формируя систему коллатералей, называемых аркадами. Последний ряд аркад располагается рядом со стенкой тонкой кишки и называется параллельным, или краевым сосудом. От него к стенке кишки идут прямые артерии, каждая из которых кровоснабжает определенный участок тонкой кишки. Венозные сосуды располагаются аналогично артериальным. Венозная кровь оттекает в верхнюю брыжеечную вену.

Иннервация тонкой кишки осуществляется верхним брыжеечным сплетением.

Лимфоотток от тощей и подвздошной кишки идет в брыжеечные лимфатические узлы, далее в лимфатические узлы, лежащие вдоль аорты и нижней полой вены. Часть лимфатических сосудов открывается непосредственно в грудной лимфатический проток.

15.9.3. Слепая кишка

Слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке. В нижней части кишки лежит червеобразный отросток, или аппен- дикс.

Толотопия. Слепая кишка и червеобразный отросток, как правило, проецируются на правую подвздошно-паховую область, однако аппендикс может иметь самое различное положение и направление - от надлобковой до правой боковой или даже подреберной области. Во время операции для поиска червеобразного отростка используются мышечные ленты слепой кишки - устье аппендикса располагается в месте соединения всех трех лент друг с другом.

Скелетотопия слепой кишки, как и ободочной, индивидуальна. Как правило, слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке.

Синтопия. С внутренней стороны к слепой кишке прилежит конеч- ный отдел подвздошной кишки. В месте перехода подвздошной кишки в слепую располагается так называемая илеоцекальная заслонка, или клапан. В верхней части слепая кишка переходит в восходящую ободочную.

Кровоснабжение слепой кишки, как и червеобразного отростка, осуществляется за счет последней ветви верхней брыжеечной артерии - подвздошно-ободочнокишечной артерии, которая, в свою очередь, подходя к илеоцекальному переходу, делится на восходящую ветвь, переднюю и заднюю слепокишечные артерии и артерию червеобразного отростка. Венозные сосуды располагаются аналогично артериальным (рис. 15.20).

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществля- ется за счет брыжеечного сплетения.

Лимфоотток. Регионарными лимфатическими узлами для слепой кишки и аппендикса являются узлы, расположенные вдоль верхних брыжеечных сосудов.

Рис. 15.20. Части и кровеносные сосуды илеоцекального угла: 1 - подвздошная кишка; 2 - червеобразный отросток; 3 - слепая кишка; 4 - восходящая ободочная кишка; 5 - верхний подвздошно-слепокишечный карман брюшины; 6 - нижний подвздошно-слепокишечный карман брюшины; 7 - брыжейка червеобразного отростка; 8 - передняя лента ободочной кишки; 9 - верхняя створка илеоцекального клапана; 10 - нижняя створка; 11 - верхние брыжеечные артерия и вена; 12 - артерия и вена червеобразного отростка

15.9.4. Ободочная кишка

Выделяют восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную ободочную кишку. Поперечная кишка покрыта брюшиной со всех сторон, имеет брыжейку и находится на границе верхнего и нижнего этажей. Восходящая и нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально и жестко фиксирована в брюшной полости. Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной ямке, покрыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Позади брыжейки располагается межсигмовидный карман.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями.

Иннервация ободочной кишки обеспечивается ветвями брыжеечного сплетения.

Лимфоотток осуществляется в узлы, расположенные по ходу бры- жеечных сосудов, аорты и нижней полой вены.

15.10. ОБЗОРНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЗАБРЮШИННОГО

ПРОСТРАНСТВА

Забрюшинное пространство - клетчаточное пространство с расположенными в нем органами, сосудами и нервами, составляющее задний отдел полости живота, ограниченное спереди париетальной брюшиной, сзади - внутрибрюшной фасцией, покрывающей позвоночный столб и мышцы поясничных областей, простирающееся сверху вниз от диафрагмы до входа в малый таз. По бокам забрюшинное пространство переходит в предбрюшинную клетчатку. В забрюшинном пространстве выделяют срединный отдел и два латеральных. В латеральной части забрюшинного пространства находятся надпочечники, почки, мочеточники. В срединной части проходят брюшная аорта, нижняя полая вена и располагаются нервные сплетения.

Фасции и клетчаточные пространства

Забрюшинная фасция делит забрюшинное пространство на клетчаточные слои, первым из них является собственно забрюшинная клетчатка, которая ограничена внутрибрюшной фасцией сзади и забрюшинной фасцией спереди (рис. 15.21, 15,22). Этот слой является продолжением предбрюшинной клетчатки, кверху он переходит в клетчатку поддиа- фрагмального пространства, книзу - в клетчатку малого таза.

У наружного края почки забрюшинная фасция делится на два листка, которые называются предпочечной и позадипочечной фас- циями. Эти листки между собой ограничивают следующий клетчаточный слой - околопочечную клетчатку. Жировая клетчатка этого слоя со всех сторон окружает почки, простирается вверх, охватывая надпочечник, а книзу переходит в околомочеточниковую клетчатку и далее соединяется с клетчаткой малого таза.

В медиальном направлении позадипочечная фасция срастается с внутрибрюшной фасцией, а также с надкостницей XI-XII ребер, таким образом, собственно забрюшинный клетчаточный слой истончается и исчезает. Предпочечная фасция проходит позади

двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы и соединяется с такой же фасцией противоположной стороны. Между указанными органами и предпочечной фасцией остаются щелевидные пространства, содержащие рыхлую неоформленную соединительную ткань.

Позади восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки имеется позадиободочная фасция (фасция Тольдта), которая огра- ничивает спереди третий клетчаточный слой - околоободочную клетчатку. Сзади околоободочную клетчатку ограничивает предпочечная фасция.

Указанные клетчаточные пространства являются местом возникновения и путями распространения гнойных процессов. Из-за нахождения в клетчаточных пространствах нервных сплетений важную клиническую роль играет проведение местных блокад для обезболивания.

Рис. 15.21. Схема забрюшинного пространства на горизонтальном срезе: 1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - поверхностная фасция; 4 - собственная фасция; 5 - сухожилие широчайшей мышцы спины; 6 - широчайшая мышца спины; 7 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 8 - наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота; 9 - квадратная мышца; 10 - большая поясничная мышца; 11 - внутрибрюшная фасция; 12 - забрюшинная фасция; 13 - предбрюшинная клетчатка; 14 - левая почка; 15 - околопочечная клетчатка; 16 - околоободочнокишечная клетчатка; 17 - восходящая и нисходящая ободочная кишка; 18 - аорта; 19 - нижняя полая вена; 20 - париетальная брюшина

Рис. 15.22. Схема забрюшинного пространства на сагиттальном срезе: - внутрибрюшная фасция; 2 - собственный забрюшинный клетчаточный слой; 3 - позадипочечная фасция; 4 - околопочечный клетчаточный слой; 5 - предпочечная фасция; 6 - почка; 7 - мочеточник; 8 - околомочеточниковый клетчаточный слой; 9 - околоободочный клетчаточный слой; 10 - восходящая ободочная кишка; 11 - висцеральная брюшина

15.11. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК

Анатомическая характеристика

Внешнее строение. Почки расположены в латеральной части забрюшинного пространства по бокам от позвоночного столба. В них выделяют переднюю и заднюю поверхности, наружный выпуклый и внутренний вогнутый края. На внутреннем крае имеются ворота почки, куда входит почечная ножка. В состав почечной ножки входят почечная артерия, почечная вена, лоханка, почечное нервное сплетение и лимфатические сосуды, которые прерываются в почечных лимфоузлах. Топография элементов почечной ножки следующая: переднее положение занимает почечная вена, кзади от нее находится почечная артерия, и за артерией идет почечная лоханка. Паренхима почки делится на сегменты.

Сегментарное строение. Анатомической основой деления почки на сегменты служит ветвление почечной артерии. Наиболее часто встречающийся вариант - деление на 5 сегментов: 1-й - верхний, 2-й - передневерхний, 3-й - передненижний, 4-й - нижний и 5-й - задний. Между первыми 4 сегментами и 5 сегментом проходит линия естественной делимости почки. Почки окружены тремя оболочками. Первая, фиброзная капсула почки, прилежит к паренхиме, с которой она связана рыхло, что позволяет отделить ее тупым путем. Вторая капсула

Жировая - сформирована околопочечной жировой клетчаткой. Третья капсула - фасциальная

Образуется листками пред- и позадипочечной фасции. Кроме этих трех капсул к фиксирующему аппарату почек относят почечную ножку, мышечное ложе и внутрибрюшное давление.

Топография почек

Скелетотопия (рис. 15.23). Скелетотопически почки проецируются на уровне c XI грудного до I поясничного позвонка слева и на уровне XII грудного - II поясничного позвонков справа. XII ребро пересекает левую

Рис. 15.23. Скелетотопия почек (вид спереди)

почку посередине, а правую почку - на уровне верхней и средней трети. На переднюю брюшную стенку почки проецируются в собс- твенно надчревную область, подреберья и боковые области. Ворота почки проецируются спереди на место пересечения наружного края прямой мышцы живота с линией, соединяющей концы XI ребер. Сзади ворота проецируются в углу между разгибателем спины и XII ребром.

Синтопия. Синтопия почек сложная, при этом почки соприкасаются с окружающими органами посредством своих оболочек и прилежащей клетчатки. Так, правая почка сверху граничит с печенью и правым надпочечником, слева - с нисходящим отделом двенадцатиперстной кишки и нижней полой веной, спереди - с восходящим отделом ободочной и петлями тонкой кишки. Левая почка соприка- сается сверху с надпочечником, спереди - с хвостом поджелудочной железы, нисходящим отделом ободочной кишки, справа - с брюшной аортой. Сзади обе почки лежат в ложе, образованном мышцами поясничной области.

Голотопия. Продольные оси почек образуют угол, открытый книзу, кроме того, в горизонтальной плоскости почки образуют угол, открытый кпереди. Таким образом, ворота почек направлены вниз и кпереди.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровоснабжаются почки почечными артериями, которые являются ветвями брюшной аорты. Правая почечная артерия короче левой, она проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Левая почечная артерия проходит позади хвоста поджелудочной железы. До вхождения в почку от артерий отходят нижние надпочечниковые артерии. В воротах почек артерии делятся на переднюю и заднюю ветви, передняя, в свою очередь, делится на 4 сегментарных ветви. В 20% случаев почки получают дополнительное кровоснабжение из добавочных ветвей, которые отходят либо от самой брюшной аорты, либо от ее ветвей. Дополнительные артерии чаще всего проникают в паренхиму в области полюсов. Венозный отток происходит по почечным венам в нижнюю полую вену. На своем пути в левую почечную вену впадает яичковая (яичниковая) вена.

Иннервируются почки почечным нервным сплетением, которое локализуется по ходу почечной артерии.

Лимфатические сосуды почек впадают в лимфоузлы почечных ворот, а далее в узлы по ходу аорты и нижней полой вены.

15.12. МОЧЕТОЧНИКИ

Мочеточники начинаются от лоханки и заканчиваются впадением в мочевой пузырь. Они представляют собой полый мышечный орган с типичным строением стенки. Длина мочеточника составляет 28-32 см, диаметр 0,4-1 см. Выделяют два отдела мочеточника: брюшной и тазовый, границей между ними служит пограничная линия. По ходу мочеточника имеются три сужения. Первое сужение находится в месте перехода лоханки в мочеточник, второе - на уровне пограничной линии и третье - в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.

Проекция мочеточников на переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю прямой мышцы живота. Синтопические отно- шения мочеточников, так же как и почек, опосредованы окружающей их жировой клетчаткой. Медиально от правого мочеточника проходит нижняя полая вена, латерально - восходящий отдел ободочной кишки. Кнутри от левого мочеточника проходит брюшная аорта, кнаружи - нисходящий отдел ободочной кишки. Спереди оба мочеточника пересекаются гонадными сосудами. В полости малого таза сзади к мочеточникам прилежит внутренняя подвздошная артерия. Кроме того, у женщин мочеточники сзади пересекают придатки матки.

Кровоснабжаются мочеточники в верхнем отделе ветвями почечной артерии, в средней трети - яичковой или яичниковой артерией, в нижней трети - мочепузырными артериями. Иннервация осуществляется из почечного, поясничного и пузырного сплетений.

15.13. НАДПОЧЕЧНИКИ

Надпочечники - парные железы внутренней секреции, которые находятся в верхней части забрюшинного пространства. Надпочечники могут быть полулунной, У-образной, овальной формы и в форме шляпы. Правый надпочечник располагается между печенью и поясничной частью диафрагмы, при этом между железой и верхним полюсом правой почки имеется прослойка жировой клетчатки толщиной до 3 см. Положение левого надпочечника более вариабельно: он может находиться над верхним полюсом левой почки, может смещаться ближе к ее латеральному краю, а также опускаться на почечную ножку. Кровоснабжение надпочечников происходит из трех основных источников: верхней надпочечниковой артерии (ветвь нижней диафрагмальной артерии), средней

надпочечниковой артерии (ветвь брюшной аорты) и нижней надпочечниковой артерии (ветвь почечной артерии). Венозный отток идет в центральную вену надпочечника и далее в нижнюю полую вену. Иннервируются железы надпочечниковым нервным сплетением. Железы состоят из коркового и мозгового вещества и вырабатывают ряд гормонов. Корковым веществом продуцируются глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены, в мозговом веществе синтезируются адреналин и норадреналин.

15.14. ЛАПАРОТОМИЯ

Лапаротомия - оперативный доступ к органам брюшной полости, осуществляемый путем послойного рассечения переднебоковой брюшной стенки и вскрытия брюшинной полости.

Выделяют различные виды лапаротомии: продольная, поперечная, косая, комбинированная, тораколапаротомия (рис. 15.24). При выборе доступа руководствуются требованиями, предъявляемыми к разрезам брюшной стенки, которые должны соответствовать проекции органа, достаточно обнажать орган, быть малотравматичными и формировать прочный послеоперационный рубец.

К продольным разрезам относятся срединные разрезы (верхнесрединная, среднесрединная и нижнесрединная лапаротомия), трансректальные, параректальные, продольные боковые. Наиболее часто используемые в клинике срединные разрезы характеризуются минимальной травматизацией тканей, несильным кровотечением, отсутствием повреждений мышц и широким

Рис. 15.24. Виды лапаротомных разрезов:

1 - верхнесрединная лапаротомия;

2 - разрез в правом подреберье по Федорову; 3 - параректальный разрез; 4 - по Волковичу-Дьяконову; 5 - нижнесрединная лапаротомия

доступом к органам живота. Но в ряде клинических случаев продольные срединные доступы не могут обеспечить полноценный операционный обзор. Тогда прибегают к другим, в том числе к более травматичным комбинированным доступам. При выполнении параректальных, косых, поперечных и комбинированных доступов хирург обязательно пересекает мышцы переднебоковой брюшной стенки, что может привести к их частичной атрофии и как следствие возникновению послеоперационных осложнений, например послеоперационных грыж.

15.15. ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ

Грыжа - выхождение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через врожденный или приобретенный дефект мышечно-апо- невротических слоев брюшной стенки. Составными частями грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. Под грыжевыми воротами понимают естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевое выпячивание. Грыжевой мешок - это часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота. Органы, части органов и ткани, находящиеся в полости грыжевого мешка, называются грыжевым содержимым.

Рис. 15.25. Этапы выделения грыжевого мешка при косой паховой грыже: а - обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота; б - выделен грыжевой мешок; 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - семенной канатик; 3 - грыжевой мешок

В клинической практике наиболее часто встречаются паховые, бедренные, пупочные грыжи.

При паховых грыжах под действием грыжевого выпячивания происходит разрушение стенок пахового канала, и грыжевой мешок с содержимым выходит под кожу над паховой связкой. Грыжевым содержимым, как правило, являются петли тонкой кишки или большой сальник. Выделяют прямую и косую паховые грыжи. Если происходит разрушение задней стенки пахового канала, то грыжевой мешок идет по кратчайшему пути, а грыжевые ворота располагаются в медиальной паховой ямке. Такая грыжа называется прямой. При косой паховой грыже ворота располагаются в латеральной паховой ямке, грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит по всему каналу и, разрушив его переднюю стенку, выходит через поверхностное кольцо под кожу. В зависимости от характера грыжи - прямая или косая - выделяют различные методы ее оперативного лечения. При прямой паховой грыже целесообразно укреплять заднюю стенку, при косой - переднюю стенку пахового канала.

При бедренной грыже ворота ее находятся под паховой связкой, а грыжевой мешок выходит под кожу через мышечную или сосудис- тую лакуну.

Пупочная грыжа характеризуется возникновением выпячивания в области пупка; как правило, является приобретенной.

15.16. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

Гастротомия - операция вскрытия просвета желудка с последующим закрытием этого разреза.

Показания к операции: затруднение в диагностике и уточнение диагноза, одиночные полипы желудка, ущемление в привратниковой зоне слизистой оболочки желудка, инородные тела, кровоточащие язвы у ослабленных больных.

Техника операции. Доступ проводится путем верхнесрединной лапаротомии. На границе средней и нижней трети на передней стенке выполняют разрез стенки желудка через все слои длиной 5-6 см параллельно продольной оси органа. Края раны разводят крючками, содержимое желудка отсасывают, осматривают его слизистую оболочку. При выявлении патологии (полип, язва, кровотечение) выполняют необходимые манипуляции. После этого гастротомическую рану ушивают двухрядным швом.

Гастростомия - операция создания наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного.

Показания к операции: рубцовый, опухолевый стеноз пищевода, тяжелые черепно-мозговые травмы, бульбарные расстройства, требующие длительного искусственного питания больного.

Техника операции. Вход в брюшную полость проводят путем левосторонней трансректальной лапаротомии. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной по продольной оси желудка к стенке желудка прикладывают резиновую трубку, конец которой должен быть направлен к кардиальной части. Вокруг трубки из стенки желудка формируют складки, которые фиксируют несколькими серозно-мышечными швами. У последнего шва накладывают кисетный шов, в центре его делают разрез и вводят в желудок конец зонда. Кисетный шов затягивают, над трубкой заканчивают сшивать складки стенки. Проксимальный конец трубки выводят через операционную рану наружу, а стенку желудка подшивают к париетальной брюшине узловыми серо-серозными швами. Операционную рану ушивают послойно.

Гастроэнтеростомия - операция по наложению соустья между желудком и тонкой кишкой.

Показания к операции: неоперабельный рак антрального отдела желудка, рубцовый стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки.

Техника операции. Создание анастомоза желудка с тонкой кишкой может быть выполнено в различных вариантах: позади или спереди ободочной кишки, а также в зависимости от того, к какой стенке желудка - передней или задней - подшивают тонкую кишку. Наиболее часто используются передний предободочный и задний позадиободочный варианты.

Переднюю предободочную гастроэнтеротостомию (по Вельфлеру) выполняют из верхнесрединной лапаротомии. После вскрытия брюшной полости находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и на расстоянии 20-25 см от него берут петлю тощей кишки, которую помещают рядом с желудком над поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Петля кишки должна располагаться изоперистальтически с желудком. Далее между ними накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Для улучшения пассажа пищи между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки накладывают второй анастомоз по Брауну по типу бок в бок. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости наглухо.

Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия. Доступ аналогичный. При вскрытии брюшной полости большой сальник и поперечную ободочную кишку поднимают вверху и в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon) на бессосудистом участке выполняют разрез около 10 см. В это отверстие выводят заднюю стенку желудка, на которой формируют вертикальную складку. Отступив от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, выделяют петлю тощей кишки и между ней и складкой на задней стенке желудка накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Расположение анастомоза может быть поперечным или продольным. Далее края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки серо-серозными швами подшивают к задней стенке желудка во избежание проскальзывания и ущемления петли тонкой кишки. Брюшную полость ушивают послойно наглухо.

Резекция желудка - операция удаления части желудка с формированием желудочно-кишечного соустья.

Показания к операции: хронические язвы, обширные ранения, доброкачественные и злокачественные новообразования желудка.

В зависимости от удаляемого отдела желудка различают проксимальную (удаление кардиального отдела, дна и тела), пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела) и частичную (удаление только пораженной части желудка) резекцию. По объему удаляемой части можно выделить резекцию одной трети, двух третей, половины желудка, субтотальную (удаление всего желудка, за исключением его кардии и свода), тотальную (или гастрэктомию).

Техника операции. Существует множество вариантов резекции желудка, из которых наиболее часто применяют операции по Бильрот- I и Бильрот-II и их модификации (рис. 15.26). Доступ к желудку выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. Оперативное пособие состоит из нескольких этапов. Первоначально, после доступа, проводят мобилизацию желудка. Следующим этапом является резекция подготовленной к удалению части желудка, при этом ушивают оставшиеся проксимальную и дистальную культи. Далее необходи- мым и обязательным этапом является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, которое осуществляют двумя способами: по Бильрот-I и Бильрот-II. Операция в обоих случаях заканчивается санацией брюшной полости и ее послойным ушиванием.

Гастрэктомия - полное удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. Показания и основные этапы

Рис. 15.26. Схемы резекции желудка: а - границы резекции: 1-2 - пилороантральная; 1-3 - субтотальная; б - схема резекции по Бильрот-I; в - схема резекции по Бильрот-II

операции аналогичны таковым резекции желудка. После удаления желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавли- вают путем соединения пищевода с тонкой кишкой (формирование эзофагоеюноанастомоза).

Гастропластика - аутопластическая операция замещения желудка сегментом тонкой или толстой кишки. Выполняется после гастрэктомии, которая значительно расстраивает пищеварительную функцию. В качестве аутотрансплантата используют участок тонкой кишки длиной 15-20 см, который вставляют между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, поперечную или нисходящую ободочную кишку.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу - операция продольного рассечения сфинктера привратника без вскрытия слизистой оболочки с последующим сшиванием стенки в поперечном направлении. Применяется при хронической и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия - операция пересечения блуждающих нервов или их отдельных ветвей. Самостоятельно не используется, применяется как дополнительная мера при операциях по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Различают стволовую и селективную ваготомию. При стволовой ваготомии пересекают стволы блуждающих нервов под диафрагмой до их разветвления, при селективной - желудочные ветви блуждающего нерва с сохранением ветвей к печени и чревному сплетению.

15.17. ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

Резекция печени - операция удаления части печени.

Резекции делятся на две группы: анатомические (типичные) и атипичные резекции. К анатомическим резекциям относятся: сег- ментарные резекции; левосторонняя гемигепатэктомия; правосторонняя гемигепатэктомия; левосторонняя латеральная лобэктомия; правосторонняя латеральная лобэктомия. К атипичным резекциям относятся клиновидная; краевая и поперечная резекция.

Показаниями для резекции служат травмы, доброкачественные и злокачественные опухоли и другие патологические процессы, которые имеют ограниченную распространенность.

Доступы к печени различны в зависимости от места нахождения патологического очага. Наиболее часто используются лапаротомные разрезы, но могут быть и комбинированные доступы. Этапы анатоми- ческой резекции начинаются с выделения в воротах печени сегментарной ветви печеночной артерии, сегментарной ветви воротной вены и сегментарного желчного протока. После перевязки сегментарной ветви печеночной артерии участок паренхимы печени меняет цвет. По этой границе отсекают сегмент печени и находят печеночную вену, отводящую венозную кровь от данного участка, ее перевязывают и пересекают. Далее раневую поверхность печени ушивают с использованием прямых атравматических игл с захватом в шов печеночной капсулы.

При атипичных резекциях первым этапом выполняют рассечение паренхимы, а далее перевязывают пересеченные сосуды и желчные протоки. Последним этапом ушивают раневую поверхность печени.

В особую группу операций на печени выделяют операции при портальной гипертензии. Из множества предложенных операций по созданию соустий между системами воротной и нижней полой вен операцией выбора является спленоренальный анастомоз, который в настоящее время рекомендуется накладывать с использованием микрохирургической техники.

Операции на желчных путях можно разделить на операции на желчном пузыре, операции на общем желчном протоке, операции на большом дуоденальном сосочке, реконструктивные операции на желчных путях.

Основными доступами к внепеченочным желчным путям служат косые разрезы по Федорову, Кохеру, верхнесрединная лапаротомия, реже - другие виды лапаротомии. Обезболивание: наркоз, положение больного - лежа на спине с подложенным валиком.

Операции на желчном пузыре

Холецистотомия - операция рассечения стенки желчного пузыря для удаления камней из его полости с последующим ушиванием стенки пузыря.

Холецистостомия - операция наложения наружного свища желчного пузыря. Выполняется у ослабленных больных для ликвидации явлений механической желтухи.

Холецистэктомия - операция удаления желчного пузыря.

Технически выполняется в двух модификациях: с выделением пузыря от шейки или дна. Выполняется при остром или хроническом воспалении желчного пузыря. В современных условиях все чаще применяется методика лапароскопического удаления пузыря.

Операции на общем желчном протоке

Холедохотомия - операция вскрытия просвета общего желчного протока путем рассечения его стенки с последующим ушиванием или дренированием. В зависимости от места вскрытия просвета выделяют супрадуоденальную, ретродуоденальную, трансдуоденальную холедохотомию. Наружное дренирование общего желчного протока называется холедохостомией.

Операции на большом дуоденальном сосочке

Стеноз большого дуоденального сосочка и вклинения камня в его устье являются основными показаниями для выполнения следующих операций.

Папиллотомия - рассечение стенки большого дуоденального сосочка.

Папиллопластика - рассечение стенки большого дуоденального сосочка с последующим ушиванием.

Папиллосфинктеротомия - рассечение стенки и сфинктера большого дуоденального сосочка.

Папиллосфинктеропластика - рассечение стенки и сфинктера большого дуоденального сосочка с последующим наложением швов на рассеченные края.

Папиллотомия и папиллосфинктеротомия могут выполняться эндоскопически, т.е. без вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Папиллосфинктеропластика выполняется с вскрытием брюшной полости и двенадцатиперстной кишки.

К реконструктивным операциям относятся билиодигестивные анастомозы. Показания: стенозы внепеченочных желчных путей

различного генеза, ятрогенные повреждения желчевыводящих путей и др.

Холецистодуоденостомия - операция наложения анастомоза между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

Холецистоеюностомия - операция наложения анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой.

Холедоходуоденостомия - анастомоз между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Холедохоеюностомия - операция наложения соустья между общим желчным протоком и петлей тощей кишки.

Гепатикодуоденостомия - операция наложения анастомоза между общим печеночным протоком и тощей кишкой.

В настоящее время билиодигестивные анастомозы должны обязательно обладать арефлюксными и сфинктерными свойствами, что достигается при использовании микрохирургической техники.

15.18. ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Операции на поджелудочной железе относятся к сложным оперативным вмешательствам. Доступы к железе могут быть как внебрю- шинные (к задней поверхности железы), так и чрезбрюшинные, с рассечением желудочно-ободочной связки либо брыжейки поперечной ободочной кишки.

Некрэктомия - щадящая операция удаления некротизированных участков поджелудочной железы. Выполняется при панкреонекрозе, гнойном панкреатите на фоне тяжелого состояния больного.

Цистоэнтеростомия - операция наложения сообщения между кистой поджелудочной железы и просветом тонкой кишки.

Показание к операции: киста поджелудочной железы с хорошо сформированными стенками.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости делают разрез стенки кисты, ее содержимое эвакуируют, перегородки в ней разрушают для формирования единой полости. Далее между стенкой кисты и тонкой кишкой накладывают анастомоз. Операцию заканчивают дренированием и послойным ушиванием операционной раны.

Левосторонняя резекция поджелудочной железы - удаление хвоста и части тела поджелудочной железы.

Показания к операции: травма хвоста железы, панкреонекроз этого участка, опухолевые поражения. Доступы к железе описаны выше.

Основные условия успешной операции: сохранение полноценного оттока панкреатического секрета по главному протоку, полноценная перитонизация культи поджелудочной железы. После операции необ- ходим тщательный контроль уровня инсулина у пациента.

Панкреатодуоденальная резекция - операция удаления головки поджелудочной железы вместе с частью двенадцатиперстной кишки с последующим наложением гастроеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюноанастомоза для восстановления путей прохождения желудочного содержимого, желчи и поджелудочного сока. Операция является одним из самых сложных оперативных вмешательств в связи со значительной травматизацией органов.

Показания к операции: опухоли, некроз головки поджелудочной железы.

Техника операции. Доступ - лапаротомия. Первоначально проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желудка, холедоха. Далее отсекают указанные органы с тщательным укрытием культи поджелудочной железы во избежание подтекания панкреатического сока. Большой осторожности требуют на этом этапе все манипуляции с рядом расположенными сосудами. Следующим является реконструктивный этап, во время которого последовательно накладывают панкреатоеюно-, гастроеюно- и холе- дохоеюноанастомоз. Операцию заканчивают промыванием, дренированием и ушиванием брюшной полости.

15.19. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Кишечный шов - шов, применяемый при сшивании всех полых трубчатых органов, стенки которых имеют футлярное строение, т.е. состоят из 4 оболочек: слизистой, подслизистой основы, мышечной и серозной (или адвентициальной), объединенных в два рыхло связанных между собой футляра: слизисто-подслизистый и мышечно-серозный.

Кишечный шов должен удовлетворять нескольким требованиям: он должен быть герметичным для предотвращения просачивания содержимого полого органа и механически прочным, кроме того, при выполнении шва должна обеспечиваться его гемостатичность. Еще одним требованием является асептичность кишечного шва, т.е. игла не должна проникать через слизистую оболочку в просвет органа, внутренняя оболочка должна оставаться интактной.

Энтеростомия - операция наложения наружного свища на тощую (еюностомия) или подвздошную (илеостомия) кишку.

Показания к операции: для дренирования общего желчного протока, парентерального питания, декомпрессии кишечной трубки, рак слепой кишки.

Техника операции. Доступ - лапаротомия. Петлю тонкой кишки подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Кишку вскрывают сразу же либо через 2-3 дня. Края стенки кишки подшивают к коже.

Колостомия - операция наложения наружного свища на толстую кишку. Через наложенную колостому выделяется только часть каловых масс, остальная проходит свой обычный путь.

Показания к колостомии: некроз или перфорация участка толстой кишки при невозможности его резекции, опухоли толстой кишки. В зависимости от локализации различают цекостомию, сигмоидеостомию и трансверзостомию. Наиболее часто выполняется цекостомия - операция наложения наружного свища на слепую кишку. Техника цекостомии следующая. Разрез выполняют в правой подвздошной области через точку Мак-Бурнея. В рану выводят слепую кишку и подшивают к париетальной брюшине. Кишку не вскрывают, на рану накладывают асептическую повязку. В течение 1-2 дней висцеральная брюшина спаивается по всей окружности шва с париетальной. После этого можно вскрыть просвет кишки. На некоторое время в кишку можно ввести дренажную трубку. В настоящее время применяют специально разработанные калоприемники.

Техника сигмоидеостомии и трансверзостомии аналогичная.

Противоестественный задний проход - искусственно созданный путем хирургической операции наружный свищ толстой кишки, через который ее каловое содержимое выделяется полностью наружу.

Показания к операции: опухоли нижележащего отдела толстой кишки, ранения прямой кишки, перфорация язв и дивертикулов.

Техника операции. Операцию выполняют только на свободных участках толстой кишки - поперечной ободочной или сигмовидной. Доступ - косопеременный разрез в левой подвздошной области. К коже подшивают париетальную брюшину. В рану выводят приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки, их брыжеечные края сшивают серо-серозными узловыми швами для образования «двустволки». Висцеральную брюшину кишки подшивают к париетальной для изоляции брюшинной полости от внешней среды. Стенку кишки

вскрывают через несколько дней поперечным разрезом, таким образом открывая просветы и приводящей, и отводящей петли, что препятствует прохождению каловых масс в дистальную петлю. За наложенным искусственным задним проходом необходим тщательный уход.

Резекция тонкой кишки - операция удаления части тощей или подвздошной кишки с формированием энтероанастомоза по типу конец в конец или бок в бок.

Показания к операции: опухоли тонкой кишки, некроз тонкой кишки при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечной непроходимости, ущемленной грыже.

Техника операции. Доступ - лапаротомия. После вскрытия брюшной полости подлежащий резекции участок кишки выводят в рану и отделяют марлевыми салфетками. Далее на этом участке проводят перевязку всех сосудов брыжейки, после чего ее отделяют от стенки кишки. Далее выполняют резекцию кишки и формируют культи на остающихся концах. Культи прикладывают друг к другу изоперистальтически и накладывают энтероэнтероанастомоз бок в бок для восстановления проходимости пищеварительной трубки. Некоторые хирурги выполняют анастомоз по типу конец в конец, который является более физиологичным. Лапаротомную рану ушивают послойно.

Резекция поперечной ободочной кишки - операция удаления части поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза между частями по типу конец в конец.

Показания к операции: некроз участков кишки, ее опухоли, инвагинации.

Техника операции аналогична резекции тонкой кишки. После удаления части кишки проходимость восстанавливают анастомозом по типу конец в конец. Учитывая значительную бактериальную обсемененность толстой кишки, при наложении анастомоза используют трехрядный шов либо наложение анастомоза проводят в отсроченном порядке.

Правосторонняя гемиколэктомия - операция удаления слепой кишки с концевым отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечной ободочной кишки с наложением анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой по типу конец в бок или бок в бок.

Показания к операции: некроз, инвагинация, опухоли.

Техника операции. Выполняют лапаротомию. После вскрытия брюшной полости выделяют подвздошную кишку, перевязывают

сосуды ее брыжейки, после чего брыжейку отсекают. Пересекают подвздошную кишку на необходимом участке. Следующим этапом выделяют слепую кишку и восходящую ободочную и перевязывают сосуды, их питающие. Удаляемую часть толстой кишки отсекают, а ее культю ушивают трехрядным швом. Для восстановления проходимости кишечника на заключительном этапе операции накладывают илеотрансверзоанастомоз. Рану дренируют и послойно ушивают.

Левосторонняя гемиколэктомия - операция удаления левого отдела поперечной, нисходящей ободочной и большей части сигмовидной кишки с наложением анастомоза между поперечной ободочной и культей сигмовидной или начальной частью прямой кишки по типу конец в конец. Показание к операции: опухолевый процесс в левой половине ободочной кишки.

15.20. АППЕНДЭКТОМИЯ

Аппендэктомия - операция удаления червеобразного отростка. Эта операция является одной из наиболее часто выполняемых в абдоминальной хирургии.

Показанием к аппендэктомии служит катаральное, флегмонозное или гнилостное воспаление червеобразного отростка.

Техника операции. В правой подвздошной области проводят переменный разрез передней брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову параллельно паховой связке через точку Мак-Бурнея, которая находится на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость (рис. 15.27). Сначала скальпелем рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Затем по ходу волокон тупым способом разводят внутреннюю косую и поперечную мышцы живота (мышцы нельзя пересекать скальпелем в связи с последующим нарушением кровоснабжения в них). Далее скальпелем рассекают поперечную фасцию живота, париетальную брюшину и входят в брюшную полость. В рану выводят купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком. Отличительным признаком слепой кишки от подвздошной является наличие жировых отростков, вздутий и продольных мышечных лент, при этом необходимо помнить, что все три ленты сходятся у основания червеобразного отростка, что может служить ориентиром для его обнаружения. Ассистент фиксирует слепую кишку, хирург вблизи конца отростка

Рис. 15.27. Косопеременный разрез при аппендэктомии:

1 - наружная косая мышца живота; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3 - поперечная мышца живота; 4 - брюшина

накладывает на его брыжейку зажим и приподнимает его. Далее на брыжейку накладывают кровоостанавливающий зажим, и она отсекается. Под зажимами перевязывают культю брыжейки червеобразного отростка. Отсечение и перевязывание брыжейки требуют тщательного выполнения во избежание сильного кровотечения из культи брыжейки.

Следующим этапом являются манипуляции на самом отростке. Придерживая его за остаток брыжейки в области кончика, на слепую кишку вокруг основания отростка накладывают кисетный серозномышечный шов. При его наложении необходимо следить, чтобы игла все время просвечивала через серозную оболочку во избежание повреждения стенки слепой кишки. Кисетный шов временно не затягивают. Далее на основание червеобразного отростка накладывают

зажим, под которым червеобразный отросток крепко перевязывают лигатурой. Затем отросток отсекают, а его культю обрабатывают йодом. Придерживая культю анатомическим пинцетом, хирург пог- ружает ее в сторону слепой кишки, одновременно полностью затягивая кисетный шов. После его завязывания культя должна быть полностью в него погружена. Поверх кисетного шва для укрепления накладывают Z-образный серозно-мышечный шов.

Далее тщательно осушают брюшную полость, проводят контроль гемостаза. При необходимости устанавливаются дренажи. Операционную рану ушивают послойно кетгутом: сначала брюшину, затем мышечные слои, далее апоневроз наружной косой мышцы живота и подкожную жировую клетчатку. Последний ряд швов накладывают на кожу с использованием шелка.

15.21. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ

Операции на органах мочевыделительной системы разнообразны и выделены в отдельную отрасль медицины - урологию. Отличительными чертами операций на органах забрюшинного пространства являются наличие специальных хирургических инструментов, использование в основном внебрюшинных доступов, а в последнее время использование высокотехнологичных способов оперирования. Современные технологии позволяют применять в урологии мини-инвазивные доступы, микрохирургические приемы, эндовидеохирургические и ретроперитонеоскопические способы.

Нефротомия - рассечение почки.

Показаниями к операции являются инородные тела почки, слепые раневые каналы, камни почки при невозможности их удаления через лоханку.

Техника операции (рис.15.28). Одним из доступов обнажают почку, выводят ее в рану. Далее почку фиксируют и рассекают фиброзную капсулу и паренхиму. После извлечения инородного тела на почку накладывают швы таким образом, чтобы они не повреждали чашечно-лоханочную систему.

Нефростомия - наложение искусственного свища между просветом лоханки и внешней средой.

Показание к операции: механические препятствия на уровне мочеточника, которые невозможно удалить другим путем.

Техника операции заключается в обнажении почки, проведении нефротомии, рассечении лоханки. Далее дренажную трубку фикси- руют кисетным швом и выводят ее наружу.

Резекция почки - удаление части почки. Резекция почки относится к органосохраняющим операциям, поэтому показаниями для нее являются процессы, захватывающие часть органа, например туберкулез, начальная стадия опухоли почки, эхинококк, ранение почки и другое.

По технике выполнения резекции делятся на анатомические (удаление сегмента, двух сегментов) и неанатомические (клиновидные, краевые и др.). Этапы выполнения операции следующие. После обнажения почки пережимают почечную ножку, далее иссекают пораженный участок в пределах здоровых тканей. Раневую поверхность ушивают путем наложения швов или пластики лоскутом на сосудистой ножке. Почечное ложе дренируют и послойно ушивают операционную рану.

Рис. 15.28. Правосторонняя нефрэктомия: этап перевязки и пересечения почечной ножки

Нефрэктомия - удаление почки. Показаниями к нефрэктомии являются злокачественная опухоль, размозжение почки, гидронефроз и др. Следует обратить особое внимание на функциональное состояние второй почки; без ее обследования операцию не проводят.

Техника операции (рис.15.28). Одним из доступов обнажают почку, вывихивают ее в рану. Далее проводят ключевой этап операции: обработку почечной ножки. Первоначально обрабатывают мочеточник, перевязывая его между двумя лигатурами, культю прижигают раствором антисептика. Затем приступают к перевязке почечной артерии и почечной вены. Убедившись в надежности лигатур, сосуды пересекают и почку удаляют. Рану дренируют и послойно ушивают.

Нефропексия - фиксация почки при ее опущении. Показанием к нефропексии является опущение почки, при котором происходят перегиб сосудистой ножки и нарушение ее кровоснабжения. В настоящее время описано множество способов фиксации почки. Например, почку фиксируют к вышележащему ребру лигатурами, есть методики выкраивания фасциального и мышечного лоскута, с помощью которого орган фиксируется в мышечном ложе. К сожалению, все эти спо- собы нередко приводят к рецидивам.

15.22. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

15.1. Переднебоковую стенку живота при помощи горизонтальных и вертикальных линий разделяют:

1. На 8 областей.

2. На 9 областей.

3. На 10 областей.

4. На 11 областей.

5. На 12 областей.

15.2. Выполняя срединную лапаротомию в эпигастрии, хирург последовательно рассекает слои передней брюшной стенки. Определите последовательность рассечения слоев:

1. Белая линия живота.

2. Кожа с подкожной жировой клетчаткой.

3. Париетальная брюшина.

4. Поверхностная фасция.

5. Поперечная фасция.

6. Предбрюшинная клетчатка.

7. Собственная фасция.

15.3. Образующаяся в результате развития плода срединная пузырнопупочная складка представляет собой:

1. Облитерированную пупочную артерию.

2. Облитерированную пупочную вену.

3. Облитерированный мочевой проток.

4. Семявыносящий проток.

15.4. В правой подреберной области обычно проецируются 3 из перечисленных органов или их частей:

1. Часть правой доли печени.

2. Селезенка.

3. Часть правой почки.

4. Хвост поджелудочной железы.

5. Правый изгиб ободочной кишки.

6. Желчный пузырь.

15.5. На переднебоковую брюшную стенку двенадцатиперстная кишка проецируется в следующих областях:

1. В правой и левой боковой.

2. В пупочной и собственно надчревной.

3. В собственно надчревной и левой боковой.

4. В собственно надчревной правой боковой.

5. В пупочной и правой боковой.

15.6. В паховом канале можно выделить:

1. 3 стенки и 3 отверстия.

2. 4 стенки и 4 отверстия.

3. 4 стенки и 2 отверстия.

4. 2 стенки и 4 отверстия.

5. 4 стенки и 3 отверстия.

15.7. Нижняя стенка пахового канала образована:

1. Нижними краями внутренней косой и поперечной мышц.

2. Паховой связкой.

3. Гребешковой фасцией.

4. Париетальной брюшиной.

5. Апоневрозом наружной косой мышцы живота.

15.8. При пластике пахового канала у больного косой паховой грыжей действия хирурга направлены на укрепление:

15.9. При пластике пахового канала у больного прямой паховой грыжей действия хирурга направлены на укрепление:

1. Верхней стенки пахового канала.

2. Передней стенки пахового канала.

3. Задней стенки пахового канала.

4. Нижней стенки пахового канала.

15.10. При выполнении срединной лапаротомии:

1. Пупок обходят справа.

2. Пупок обходят слева.

3. Пупок рассекают вдоль.

4. Пупок рассекают поперек.

5. Выбор стороны не имеет значения.

15.11. Одним из симптомов, наблюдающихся при ряде заболеваний, сопровождающихся застоем в системе воротной вены, является расширение подкожных вен в пупочной области передней брюшной стенки. Это обусловлено наличием здесь:

1. Артериовенозных шунтов.

2. Каво-кавальных анастомозов.

3. Лимфовенозных анастомозов.

4. Портокавальных анастомозов.

15.12. Верхняя и нижняя надчревные артерии с сопровождающими их одноименными венами располагаются:

1. В подкожной жировой клетчатке.

2. Во влагалище прямых мышц живота впереди мышц.

3. Во влагалище прямых мышц живота позади мышц.

4. В предбрюшинной клетчатке.

15.13. Верхний и нижний этажи брюшной полости разделяют:

1. Большой сальник.

2. Желудочно-ободочная связка.

3. Брыжейка поперечной ободочной кишки.

4. Брыжейка тонкой кишки.

15.14. К органам верхнего этажа брюшной полости относятся 4 из перечисленных:

2. Желудок.

4. Печень с желчным пузырем.

5. Поджелудочная железа.

6. Селезенка.

8. Сигмовидная кишка.

15.15. К органам нижнего этажа брюшной полости относятся 5 из перечисленных:

1. Восходящая ободочная кишка.

2. Желудок.

3. Нисходящая ободочная кишка.

4. Печень с желчным пузырем.

5. Поджелудочная железа.

6. Селезенка.

7. Слепая кишка с червеобразным отростком.

8. Сигмовидная кишка.

9. Тощая и подвздошная кишка.

15.16. Установите границы печеночной сумки.

1. Сверху.

2. Спереди.

3. Сзади.

4. Снизу.

5. Справа.

6. Слева.

A. Боковая стенка живота. Б. Венечная связка печени.

B. Передняя брюшная стенка.

Г. Поперечная ободочная кишка. Д. Правый купол диафрагмы. Е. Реберная дуга. Ж. Серповидная связка печени.

15.17. Установите границы преджелудочной сумки.

1. Сверху.

2. Снизу.

3. Спереди.

4. Сзади.

5. Справа.

6. Слева.

A. Боковая стенка живота. Б. Левый купол диафрагмы.

B. Желудок.

Г. Малый сальник. Д. Передняя брюшная стенка. Е. Поперечная ободочная кишка. Ж. Серповидная связка печени.

15.18. В состав малого сальника входят 3 связки из перечисленых:

1. Диафрагмально-желудочная связка.

2. Желудочно-селезеночная связка.

3. Желудочно-ободочная связка.

4. Печеночно-двенадцатиперстная связка.

5. Печеночно-желудочная связка.

15.19. Установите стенки сальниковой сумки:

1. Верхняя.

2. Нижняя.

3. Передняя.

4. Задняя.

A. Брыжейка поперечной ободочной кишки. Б. Желудок.

B. Желудочно-ободочная связка. Г. Малый сальник.

Д. Задний листок париетальной брюшины. Е. Поперечная ободочная кишка. Ж. Хвостатая доля печени.

15.20. Из 4 брюшинных образований нижнего этажа брюшной полости свободно сообщаются с брюшинными сумками верхнего этажа:

1. Левая брыжеечная пазуха.

2. Левый боковой канал.

3. Правая брыжеечная пазуха.

4. Правый боковой канал.

15.21. Желудок кровоснабжается артериями, отходящими:

1. Только от чревного ствола.

2. От чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

3. Только от верхней брыжеечной артерии.

15.22. Гастростомия - это:

1. Введение зонда в просвет желудка.

2. Наложение искусственного наружного свища на желудок.

3. Формирование желудочно-кишечного анастомоза.

4. Рассечение стенки желудка для извлечения инородного тела с последующим зашиванием раны.

5. Удаление части желудка.

15.23. Гастропексия - это:

1. Сшивание участков стенки желудка вокруг трубки при гастростомии.

2. Такого термина не существует.

3. Так называется рассечение стенки желудка.

4. Фиксация желудка к париетальной брюшине несколькими швами для изоляции полости брюшины от содержимого желудка.

5. Рассечение мышечного жома в области привратника.

15.24. Тотальная ваготомия предполагает:

1. Пересечение ствола левого блуждающего нерва над диафрагмой.

2. Пересечение стволов левого и правого блуждающих нервов тотчас ниже диафрагмы.

3. Пересечение ствола левого блуждающего нерва тотчас ниже диафрагмы.

4. Пересечение ствола левого блуждающего нерва ниже отхождения его печеночной ветви.

5. Пересечение ветвей левого блуждающего нерва, отходящих к телу желудка.

15.25. Селективная ваготомия предполагает:

1. Пересечение ствола левого блуждающего нерва ниже отхождения его печеночной ветви.

2. Пересечение ветвей левого блуждающего нерва, отходящих к телу желудка.

3. Пересечение ветвей левого блуждающего нерва, отходящих к дну и телу желудка.

4. Пересечение ствола левого блуждающего нерва выше отхождения его печеночной ветви.

5. Ни один из вариантов.

15.26. В печени выделяют:

1. 7 сегментов.

2. 8 сегментов.

3. 9 сегментов.

4. 10 сегментов.

15.27. При холецистэктомии пузырную артерию определяют в основании треугольника Кало, боковыми сторонами которого являются два анатомических образования из перечисленных:

1. Общий желчный проток.

2. Общий печеночный проток.

3. Правый печеночный проток.

4. Пузырный проток.

5. Собственная печеночная артерия.

15.28. Определите последовательность частей общего желчного протока:

1. Дуоденальная часть.

2. Наддуоденальная часть.

3. Панкреатическая часть.

4. Ретродуоденальная часть.

15.29. Взаимное расположение в печеночно-двенадцатиперстной связке общего желчного протока, собственной печеночной артерии и воротной вены следующее:

1. Артерия по свободному краю связки, проток левее, вена между ними и кзади.

2. Проток по свободному краю связки, артерия левее, вена между ними и кзади.

3. Вена по свободному краю связки, артерия левее, проток между ними и кзади.

4. Проток по свободному краю связки, вена левее, артерия между ними и кзади.

15.30. Чревной ствол обычно делится на:

1. Левую желудочную артерию.

2. Верхнюю брыжеечную артерию.

3. Нижнюю брыжеечную артерию.

4. Селезеночную артерию.

5. Общую печеночную артерию.

6. Желчно-пузырную артерию.

15.31. В воротную вену оттекает венозная кровь от 5 органов из перечисленных:

1. Желудок.

2. Надпочечники.

3. Ободочная кишка.

4. Печень.

5. Поджелудочная железа.

6. Почки.

7. Селезенка.

8. Тонкая кишка.

15.32. В нижнюю полую вену оттекает венозная кровь от 3 органов из перечисленных:

1. Желудок.

2. Надпочечники.

3. Ободочная кишка.

4. Печень.

5. Поджелудочная железа.

6. Почки.

7. Селезенка.

8. Тонкая кишка.

15.33. Из 4 внешних отличий толстой кишки от тонкой самым надежным признаком является:

1. Расположение продольной мускулатуры толстой кишки в виде трех лент.

2. Наличие у толстой кишки гаустр и циркулярных борозд.

3. Наличие у толстой кишки жировых привесок.

4. Серовато-голубой оттенок толстой кишки и светло-розовый цвет - тонкой.

15.34. Кровоснабжение слепой кишки осуществляется из бассейна артерии:

1. Верхней брыжеечной.

2. Нижней брыжеечной.

3. Наружной подвздошной.

4. Внутренней подвздошной.

5. Общей печеночной.

15.35. Венозный отток от слепой кишки осуществляется в систему вен:

1. Нижней полой.

2. Верхней полой.

3. Нижней и верхней полых.

4. Воротной.

5. Воротной и нижней полой.

15.36. Особенности, обусловливающие отличия операций на толстой кишке от операций на тонкой кишке, заключаются в том, что:

1. Толстая кишка имеет более толстую стенку, чем тонкая.

2. Толстая кишка имеет более тонкую стенку, чем тонкая.

3. Тонкая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем толстая.

4. Толстая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем тонкая.

5. Неравномерно распределены мышечные волокна в стенке толстой кишки.

15.37. В забрюшинном пространстве между внутрибрюшной и забрюшинной фасцией располагаются:

1. Забрюшинный клетчаточный слой.

2. Околоободочная клетчатка.

3. Околопочечная клетчатка.

15.38. Околоободочная клетчатка располагается между:

1. Восходящей или нисходящей ободочной кишкой и позадиободочной фасцией.

2. Позадиободочной и впередипочечной фасцией.

3. Позадиободочной и внутрибрюшной фасцией.

15.39. Околопочечная клетчатка располагается вокруг почки:

1. Под фиброзной капсулой почки.

2. Между фиброзной и фасциальной капсулой.

3. Поверх фасциальной капсулы почки.

15.40. Почечные артерии отходят от брюшной аорты на уровне:

15.41. Определите порядок расположения трех капсул почки, начиная от ее паренхимы:

1. Жировая капсула.

2. Фасциальная капсула.

3. Фиброзная капсула.

15.42. По отношению к позвоночнику левая почка располагается на уровне:

15.43. По отношению к позвоночнику правая почка располагается на уровне:

15.44. Спереди левой почки располагаются 4 органа из перечисленных:

1. Печень.

2. Желудок.

3. Поджелудочная железа.

4. Двенадцатиперстная кишка.

5. Петли тонкой кишки.

7. Селезеночный изгиб ободочной кишки.

15.45. Спереди правой почки располагаются 3 органа из перечисленных:

1. Печень.

2. Желудок.

3. Поджелудочная железа.

4. Двенадцатиперстная кишка.

5. Петли тонкой кишки.

6. Восходящая ободочная кишка.

15.46. Элементы почечной ножки располагаются в направлении спереди назад в следующей последовательности:

1. Почечная артерия, почечная вена, лоханка.

2. Почечная вена, почечная артерия, лоханка.

3. Лоханка, почечная вена, почечная артерия.

4. Лоханка, почечная артерия, почечная вена.

15.47. В основе выделения сегментов почки лежат:

1. Ветвление почечной артерии.

2. Формирование почечной вены.

3. Расположение малых и больших почечных чашечек.

4. Расположение почечных пирамид.