Требование к частному кабинету хирургической стоматологии. Организация работы отделения хирургической стоматологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, профессор Кунин В.А.

«____»______________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №1

для преподавателей по проведению практических занятий на тему

«Организация хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники. Асептика и антисептика при операциях на лице и в полости рта. Профилактика СПИДа и В- гепатита, обследование больного в хирургическом отделении стомат. Поликлиники. Деонтология и врачебная этика»

Обсуждена на кафедральном совещании

«____»______________

Тема № 1: «ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛИЦЕ И В ПОЛОСТИ РТА. ПРОФИЛАКТИКА СПИДА И В- ГЕПАТИТА, ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В ХИРУРГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ СТОМАТ. ПОЛИКЛИНИКИ. ДЕОНТОЛОГИЯ И ВРАЧЕБНАЯ ЭТИКА»

Продолжительность: 135 минут.

Место проведения занятия: учебная комната, хирургический кабинет стоматологической поликлиники.

Цель обучения:

Знать организацию работы и оснащение хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники; научиться организовывать рабочее место и планировать работу стоматолога-хирура, знать методы асептики и антисептики в хирургической стоматологии, уметь применять их, научиться обследовать хирургических стоматологических больных. Использовать данные дополнительных методов исследования, заполнять медицинскую документацию в хирургическом отделении стоматологической поликлиники.

План занятия.

	Этапы занятия	Материальное оснащение		Время
		Оборудование	Уч. Пособия, средства контроля
	Введение	Инструктаж раскрытия темы занятия и плана его проведения	Метод. Разработка для ассистентов
	Контроль уровня исходных знаний	Вопросы, ситуационные задачи.	Ответы на вопросы, решение ситуационных задач.
	М/б разбор ООД, ЛДС если есть в метод. Для студентов	Таблицы, схеиы	Трупповое обсуждение таблиц, схем
	Курация (студентами) больных.	Тематические больные, оборудование клинич. Кабинета, инструментарий, бланки историй болезней, наряд. Дневник врача.	Перечень практических навыков
	Контроль результатов усвоения.	Тестирование, коллоквиум, решение ситуационных задач.	Оценка знаний студентов заносится в журнал успеваемости
	Заключение (ответы на вопросы студентов, обсуждение курации больных)		Проверка историй болезней
	Задание к следующему занятию, литература

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

Принципы организации медицинской помощи населению РФ, ее задачи.

Виды лечебных учреждений, виды и объем медицинской помощи.

Возбудители и источники хирургической инфекции.

Пути передачи инфекции.

Понятие асептики и антисептики.

Анатомия мягких тканей и костей лица.

Понятие о диагнозе, виды диагнозов.

Вопросы, подлежащие изучению:

Помещения и штаты хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники.

Хирургический инструментарий в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

Оборудование и медикаментозные средства в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

Медицинская документация.

Методы обработки рук врача-стоматолога-хирурга и операционного поля на лице и в полости рта.

Методы обработки хирургических стоматологических инструментов: дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация.

Особенности обработки инструментов после приема больных инфицированных ВИЧ-инфекцией и вирусом гепатита.

Опрос больных с патологией челюстно-лицевой области (выяснение жалоб, анамнеза заболевания и жизни больного, выяснение сопутствующих заболеваний).

Осмотр челюстно-лицевой области (лица, полости рта).

Дополнительные методы исследования и их значение в обследовании больных с патологией челюстно-лицевой области.

Краткое изложение темы практического занятия

Организация хирургического отделения (кабинета)

стоматологической поликлиники

При организации хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники следует учитывать: контингент обслуживаемого населения, санитарно-гигиенические требования при планировании помещения, штатное расписание поликлиники, табель оборудования поликлиник и больниц.

В стоматологических поликлиниках I категории и внекатегорийных организуется отделение хирургической стоматологии, которое должно иметь не менее 5 помещений:

Помещение ожидания больных из расчета 1,2 м 2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание в общем помещении поликлиники;

Предоперационная – площадь не менее 10,0 м 2 ;

Операционная с одним стоматологическим креслом (столом), площадью не менее 23,0 м 2 , при установке каждого следующего кресла (стола) добавляется по 7 м 2 ;

Стерилизационная – площадь не менее 8,0 м 2 ;

Комната временного пребывания больных после операции.

Кроме этих помещений в отделении хирургической стоматологии стоматологических поликлиник I категории и внекатегорийных могут быть выделены анестезиологический кабинет, кабинет хирургической стоматологии (малая операционная) на 3 стоматологических кресла.

В стоматологических поликлиниках II-V категорий кабинет хирургической стоматологии должен иметь не менее 3 помещений:

Помещение для ожидания больных (допускается ожидание больных в общем помещении);

Комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10,0 м 2 для стерилизации инструментов, приготовление материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

Операционная или хирургический кабинет не менее 14,0 м 2 на одно кресло и по 7,0 м 2 на каждое следующее кресло, для операции удаления зуба и другие амбулаторные операции.

В стоматологических поликлиниках У1 категории должны находиться самостоятельный хирургический кабинет.

Во всех стоматологических отделениях больнично-поликлинических объединений (ТМО) общего типа в городах и сельского типа, медико-санитарных частях промышленных предприятий и на здравпунктах предусматриваются кабинеты хирургической стоматологии, при отсутствии стоматологических отделений организуются стоматологические кабинеты, где оказывают наряду с другими видами стоматологической помощи и хирургическую.

Самостоятельное и важное место в реформировании стоматологической службы занимает ее негосударственный сектор: преимущественно открываются малые частные кабинеты, где оказываются все виды стоматологической помощи населению.

К другой категории, действующей на рынке стоматологических услуг, относят частные клиники (на 2-4 кресла). Для них характерно профильное разделение труда специалистов, наличие мененджеров и обслуживающего персонала. В занимаемых ими помещениях располагаются специализированные магазины и киоски. На базе более крупных клиник (частных) на 5-20 кресел создаются учебно-методические центры и даже организуется последипломное обучение врачей-стоматологов.

Принципиальное отличие частного кабинета от частной клиники заключается в том, что в кабинетах, как правило, работают сами их владельцы, а в клиниках – наемный персонал. Для частной клиники актуальной является проблема нормализации отношений между работодателем и трудовым коллективом, а также в получении предпринимательского дохода.

Отдельную группу негосударственных стоматологических организаций образуют крупные частные клиники, которые работают как коммерческие организации, ставящие своей главной целью получение максимальной прибыли. Результаты их деятельности напрямую зависят от эффективности управления и широты спектра и качества оказываемых ими стоматологических или иных услуг.

Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники (операционная, предоперационная, перевязочная) должны быть гладкими, без щелей и облицованы пластиком, плитками из полихлорвинила, полиэтирола или глазурированной плиткой на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной – на всю высоту.

Полы в кабинетах настилаются рулонным поливинилхлоридным материалом (линолеумом) или керамической плиткой, а в операционной – из полимерцементных мастик или керамической плиткой.

Потолки операционных, предоперационных и стерилизационных окрашиваются водостойкими водно-эмульсионными, масляными или клеевыми красками в белый цвет.

Двери и окна окрашиваются в белый цвет глифталевыми эмалями или масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися мытью.

Температура воздуха в кабинетах в холодное время должна быть 20 0 С (18-23 0 С), в других помещениях – 18 0 С, в теплое время – 21-25 0 С. Кабинеты должны быть снабжены приточно-вытяжной вентиляцией с механическими побуждениями, а также должны быть оборудованы легко открывающимися фрамугами или форточками.

В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день – между сменами и в конце рабочего дня: один раз в неделю следует производить генеральную уборку помещений с мытьем мебели, оконных стекол, рам, подоконников и т.д., мыльной горячей водой. Ежедневно следует проводить облучение помещений бактерицидными лампами.

ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ . Приказом Минздрава предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов зависит от обращаемости больных в хирургические кабинеты.

В стоматологических поликлиниках внекатегорийных, а также I-III категории должны быть заведующий хирургическим отделением. В стоматологических поликлиниках IV-VI категорий врач-хирург подчиняется заведующему лечебным отделением.

В стоматологических поликлиниках, где имеется хирургическое отделение на 7-12 штатных должностей, заведующий выделяется на 0,5 ставки штата врачей. Если в отделении имеется свыше 12 ставок, то дополнительно выделяется ставка заведующего отделением.

Должность врача-рентгенолога устанавливается из расчета одна должность на 25 должностей врачей. Для организации анестезиологической службы предусматривается одна должность на 20 врачебных ставок.

Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача хирурга-стоматолога.

Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на 1-3 должности врача хирурга-стоматолога.

ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА И ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ . Большую роль в организации труда играет заведующий отделением. В его обязанности входят подбор и расстановка кадров, определение объема работы каждого сотрудника, зависящий в основном от его образования и квалификации, анализ качественных показателей работы отделения.

Работа среднего и младшего персонала должна проходить под руководством старшей сестры отделения, которая обязана держать в курсе дела заведующего отделением.

Объем и характер хирургических вмешательств зависит от структуры медицинского учреждения и от квалификации хирурга, работающего в отделении.

В поликлинических условиях наиболее часто проводят операцию удаления зуба. Реже – сложные операции удаления зубов по поводу ретенций и полуретенции, зубов мудрости.

Большое место в амбулаторной хирургии занимают операции по поводу острых и хронических воспалительных процессов – операции вскрытия гнойных очагов при остром периостите, ограниченном остеомиелите, абсцессах челюстно-лицевой области, иммобилизация при травмах.

В стоматологических поликлиниках может быть проведен ряд плановых оперативных вмешательств: трансплантация, имплантация, реплантация зубов, резекция верхушки корня, удаление небольших доброкачественных новообразований мягких и костных тканей челюстно-лицевой области, взятие тканей на биопсию, операции по поводу кист челюстей, слюннокаменной болезни. Плановыми операциями можно считать также секвестрэктомию, некротомию, удаление инородных тел, операции при пародонтозе.

Документация – история болезни, журнал принятых больных, операционный журнал, табель, в которых отмечается сводный отчет принятых больных за день по форме № 39 и за каждый месяц: журнал, регистрирующий выдачу больничных листов и справки студентов (учащихся), консультативные бланки, рецептурные и бланки для направления на рентгенографию, цитологическое исследование.

Крупные стоматологические поликлиники являются консультативным, методическим центром по специальности. Важным разделом является участие в стоматологической профилактике населения, организация и проведение диспансерного наблюдения за больными.

ОРГАНИЗАЦИЯ СТАЦИОНАРА . Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, требующих хирургического или консервативного лечения в клинических условиях. Стоматологические стационары должны иметь операционный блок, перевязочную, кабинеты для лечения зубов и для работы врача-ортопеда-стоматолога, зуботехническую лабораторию, комнату для гигиены полости рта.

Операционный блок должен иметь следующие помещения: операционную, предоперационную, стерилизационную, наркозную, аппаратную, инструментальную, материальную, гипсовочную, душевую и кабинет для хирургов, анестезиолога.

Желательно, чтобы как операционные, так и перевязочные должны быть для чистых и гнойных операций.

В послеоперационных палатах должен находиться газораспределительный щиток с центральной подачей кислорода, закиси азота, а также штуцер для присоединения резервуара отсоса.

Асептика и антисептика при операциях на лице и в полости рта

Стерилизация инструментов, перевязочного материала в клинике хирургической стоматологии имеет исключительно важное значение для профилактики контактной инфекции, представляющей наибольшую опасность для больных. Она проводится по тем же правилам, как и в общей хирургии. Инструменты, перевязочный материал закладывают в небольшие биксы и стерилизуют в автоклаве.

Подготовка рук хирурга к операции

В настоящее время в нашей стране наибольшее распространение получили способы мытья, основанные на механической очистке с воздействием антисептических средств.

Самым простым, популярным и эффективным методом является метод Спасокукоцкого-Кочергина. Указанный метод обработки рук хирурга-стоматолога в условиях поликлиники при массовых вмешательствах требует много времени.

В поликлинике на амбулаторном приеме лучше обрабатывать препаратом «Новосепт»:

в течение 1-2 мин обрабатывают марлевым тампоном или поролоновой губкой, смоченной в 1 % растворе;

образующуюся при обработке пену смывают, руки насухо вытирают стерильными салфетками.

Высокой бактерицидной способностью обладает диоцид: диоцид в концентрации 1:5000 наливают в эмалированный таз; руки моют с помощью стерильной салфетки в течение 3-5 мин; высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают в течение 1-2 мин 96 % этиловым спиртом.

Перед операцией обязательно надевают стерильные резиновые перчатки.

В последнее время перед стерилизацией инструментария обрабатывают его 0,5 % р-ром септодора, а перевязочный материал – 0,2 % р-ром септабека.

Обработка операционного поля:

Операционное поле на лице обрабатывают вначале 96 % этиловым спиртом (2-3 раза) и затем 3%-5% настойкой йода (однократно). У женщин можно ограничиться 3-х кратной обработкой 96 % спиртом. В последнее время рекомендовано обрабатывать хлоргекседином.

В полости рта операционное поле и слизистую оболочку преддверия рта и собственно полости рта обрабатывают 1 % настойкой йода, люголевским раствором, хлоргекседином. Предварительно перед операцией снимают зубные отложения, зубные камни, непосредственно перед операцией больному предлагают прополоскать рот 3% р-ром перекиси водорода, слабым р-ром перманганата калия, р-ми фурацилина, риванола.

Профилактика спиДа и в-гепатита

В последние годы в сознании каждого из нас зловещим набатом звучит страшная инфекция – СПИД, ВИЧ-инфекция. Чем может противостоять чуме ХХ1 века врач-стоматолог, практик, чтобы своевременно поставить правильный диагноз, предотвратить взаимное инфицирование и в конечном итоге помочь больному?

При настоящем дефиците и несовершенстве диагностических, профилактических и лечебных средств реальным средством является постоянная настороженность врача на предмет ВИЧ-инфекции, основанная на твердых знаниях клинических симптомов заболевания в полости рта, в сочетании с применением доступных средств индивидуальной защиты и непреклонным соблюдением общепринятых правил асептики и антисептики. Имеет большое значение и тщательный сбор анамнеза. Это тоже касается и профилактики В-гепатита, на лицевой стороне истории болезни отмечается о перенесенном В-гепатите и в каком году это было.

Известно, что симптомы ВИЧ-инфекции в полости рта могут быть начальными симптомами этого заболевания.

Следующие заболевания в полости рта должны настораживать врача на наличие ВИЧ-инфекции у пациента: различные клинические формы кандидоза, язвенно-некротический стоматит, вирусные инфекции, агрессивная форма пародонтита (ВИЧ-пародонтит), волосистая лейкоплакия, саркома Капоши. В группах риска признаком ВИЧ-инфекции с локализацией в полости рта является также плоскоклеточный рак.

Для профилактики ВИЧ-инфекции и В-гепатита врач-хирург стоматолог должен строго соблюдать процедуры стерилизации и дезинфекции инструментов и операционного поля. Стоматологу-хирургу самому следует понимать, что использование перчаток, очков и маски снизит риск передачи ВИЧ и В-гепатита.

Обследование больного в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

Целью обследования больного является установление правильного диагноза и составление плана лечения. Обследование состоит из субъективного (опроса) и объективного (осмотра) обследования больного.

При субъективном обследовании (опросе) выясняют жалобы и их характер у больного, а при крайне тяжелом и бессознательном состоянии у родных и окружающих его лиц. Жалобы могут быть самыми разнообразными. Если больной предъявляет жалобы на боль, то следует выяснить, какого характера эти боли: они могут быть постоянными, временными, острыми или тупыми, ноющими, приступообразными, пульсирующими. Боли могут быть самопроизвольными, усиливающимися при дотрагивании, зондировании перкуссии. Иногда боли возникают только при прикосновении, дотрагивании патологического процесса, связанные при разговоре, приеме пищи, акте глотания. Боли иногда принимают ночной характер, они могут усиливаться от холодного и успокаиваться от теплого и наоборот. Болевые ощущения могут быть локализованными или разлитыми – иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва. По выражению некоторых больных боль у них имеет сходство «как бьет электрическим током» или «как сверкает молния».

Больные могут предъявлять жалобы на наличие припухлости за счет отека, инфильтрации мягких тканей челюстно-лицевой области при воспалительных процессах, за счет кровоизлияний, гематомы при травмах, за счет новообразований при доброкачественных новообразованиях, а также за счет эрозий и изъязвлений при злокачественных новообразованиях.

Пациенты могут предъявлять жалобы на наличие ограниченного открывания рта, затрудненного и болезненного глотания, а также затрудненное дыхание.

Больные предъявляют жалобы на наличие кровотечения после операции удаления зуба, или при травме челюстно-лицевой области, а иногда при распадающемся злокачественном новообразовании.

Пациенты могут предъявлять жалобы на наличие дефекта или рубцов в области лица и полости рта.

В большинстве случаев при хронических воспалительных процессах в тканях периодонта больные на амбулаторном приеме предъявляют жалобы на наличие разрушенных зубов или корней, подвижность зубов при пародонтозе.

В анамнезе заболевания больные отмечают, когда появились первые симптомы, длительность и характер течения, в чем они состояли, кто их впервые заметил (больной, окружающие, врач), когда и куда обращался больной за медицинской помощью. Если назначалось лечение, то нужно выяснить, какое, где, с каким результатом. Необходимо выяснить, какие методы исследования проводились (рентгенологические, лабораторные), какая медицинская документация имеется у больного на руках (справки, выписки из историй болезни, анализы, клинические исследования, заключения консультантов). Если были улучшения в течении заболевания или ухудшения, то надо определить, с чем они связаны.

При воспалительных процессах челюстно-лицевой области необходимо выяснить источник инфекции, как развивался патологический процесс, о появлении новых местных симптомов, а также общих, угрожающих жизни больного и решить вопрос о срочной госпитализации и проведении оперативного вмешательства.

При травме челюстно-лицевой области следует выяснить у пострадавшего при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли у пострадавшего тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей и полости рта, какая, где и кем была оказана первая помощь. Надо выяснить у пострадавшего, вводили ли ему противостолбнячную сыворотку или столбнячный анатоксин, как, когда и в каких дозах. необходимо выяснить факт получения травмы в трезвом виде или в состоянии алкогольного опьянения. Независимо от результата ответа, необходимо сделать пробу Рапопорта, в сомнительных случаях – взять кровь из вены и исследовать на наличие алкоголя.

При заболеваниях слюнных желез выяснить связь с приемом пищи, следует уточнить развитие заболевания с ранее проведенными операциями на внутренних органах, о перенесенных вирусных или других общих инфекций.

При заболевании височно-нижнечелюстного сустава необходимо выяснить связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата.

При новообразованиях челюстно-лицевой области необходимо уточнить характер роста, болей, нарушение функции и связь с другими внутренними органами.

При приобретенных дефектах важно узнать причину (травма, ожог, специфический или онкологический процессы).

При врожденных дефектах надо выяснить данные семейного анамнеза (наследственность, особенности течения первой половины беременности и родов, развития в детском и взрослом возрасте).

Анамнез жизни – необходимо уделить внимание условиям жизни (питание, жилище, личная гигиена, отдых) и труда больного (профессиональные вредности), вредным привычкам (употребление наркотиков, алкоголя, никотина), выяснить перенесенные и сопутствующие заболевания, особенно болезнь Боткина, непереносимость отдельных медикаментов и анестетиков, обязательно расспросить о длительности кровотечения при операции удаления зуба или других проведенных операциях.

Специальный или местный статус челюстно-лицевой области состоит из внешнего осмотра, пальпации, обследования полости рта, инструментального исследования (зондом, иглами, перкуссия). Клиническое обследование может быть дополнено взятием соскоба и проведением пункции для цитологического исследования, биопсии), рентгенография, томография, биохимические, микробиологические и иммунологические исследования.

При внешнем осмотре тканей лица обращают внимание на симметричность и при наличии припухлости, рубцов, деформаций или дефектов, следует определить их локализацию, размеры, указать характер деформации и степень изменения конфигурации лица.

При осмотре кожных покровов лица важное значение имеет ее окраска. Лицо может быть бледным при анемии, обмороке, гиперемированным при сильном возбуждении или лихорадочном состоянии, ярко-красным при рожистом воспалении, с желтизной при желтухе, от фиолетового до желто-зеленого оттенка при кровоизлияниях, гематомах. Отмечают сыпи, пигментные пятна, рубцы, свищи с отделяемым из него или без него.

Пальпация. С помощью пальпации (ощупывания) определяют состояние мягких тканей лица, костей лицевого скелета: форму и величину образования или инфильтрата, характер поверхности и консистенцию тканей, местную температуру и болевую реакцию, глубину залегания образования и его подвижность, ограничение от окружающих тканей, состояние регионарных лимфатических узлов.

При поверхностной пальпации измененных тканей лица ощупывание производят пальцами правой руки, начиная с непораженного участка. При глубокой пальпации в пределах мягких тканей определяют состояние мышц и органов челюстно-лицевой области.

Ощупывание регионарных лимфатических узлов, расположенных в поднижнечелюстных, подподбородочной и шейной областях, является важным диагностическим приемом в распознавании ряда системных заболеваний (туберкулез, сифилис), воспалительных процессов, а также метастазов злокачественных новообразований. При пальпации лимфатических узлов врач становится справа от больного, одной рукой фиксирует его голову; II,III,IV пальцами другой руки, подведенными под край нижней челюсти, путем осторожных круговых движений прощупывают лимфатические узлы. Пальпацию лимфоузлов в области подподбородка удобнее производить III пальцем правой руки.

Лимфатические узлы шеи пальпируются сбоку II,III,IV пальцами впереди и позади грудинно-ключично-сосцевидной мыщцы и в надключичной области. При пальпации лимфатических узлов обращают внимание на их величину, консистенцию, болезненность, соотношение между собой и с окружающими тканями. В норме лимфатические узлы не пальпируются.

Исследования костей лицевого скелета начинают с внешнего осмотра. Обращается внимание на их форму, размеры, симметричность расположения. Особенно важное значение приобретает выявление при глубокой пальпации деформаций, гладких или бугристых утолщений в различных отделах челюстей.

Исследование височно-нижнечелюстного сустава начинают с наружного осмотра области его расположения впереди от козелка уха, в норме не определяется. Степень нарушения функции определяется при открывании и боковых движениях нижней челюсти. Подвижность головки нижней челюсти исследуют ощупыванием кпереди от козелка уха или введя кончики пальцев обеих рук в наружные слуховые проходы больного. При патологии может наступить стойкое, частичное или полное ограничение открывания рта с отсутствием боковых движений головок нижней челюсти.

Осмотр и пальпация тканей и органов полости рта . Определяют форму, симметричность углов рта, оттенки красной каймы губ, на которой могут быть пузырьковые высыпания, белесоватые пятна, трещины, изъязвления, повышенное слущивание эпителия. Отмечают степень открывания рта. Обращают внимание на влажность, окраску слизистой оболочки преддверия и собственно, полости рта. Определяют патологические изменения: отечность, гиперемию слизистой оболочки при острых воспалительных процессах, медикаментозные эритемы, кровоизлияния при травме (экхимозы), точечные кровоизлияния (петехии) – при С-авитаминозе, рубцы, свищи, образования.

При исследовании тканей щек, дна полости рта производят пальпацию бимануально: указательный палец вводят в рот, а пальцы другой руки располагают снаружи щеки или со стороны поднижнечелюстной области. Ткани сдавливают между пальцами рук во встречных направлениях.

При осмотре языка обращают внимание на его форму и окраску. Язык может быть увеличенным (макроглоссия), уменьшенным (микроглоссия), красным, влажным, малиновым, красным «полированным», сухим, покрытым трещинами, иметь темный коричневый цвет. При осмотре языка можно выявить язвы, эрозии, афты, рубцы. При пальпации языка, последний высовывают с помощью салфетки, охваченной двумя пальцами левой руки, производят двумя (I-II) пальцами правой руки. Обнаружив уплотнение краев язвы или ее приподнятое основание, можно думать о сифилитическом поражении, а при глубокой, без уплотнения краев и основания резко болезненной язве – о туберкулезе.

При обследовании слизистой оболочки подъязычной области обращают внимание на состояние устьев протоков, поднижнечелюстной слюнной железы, форму подъязычного валика. Для этого зеркалом или шпателем отводят язык в противоположную сторону. При осмотре устья протока околоушной слюнной железы оттягивают зеркалом или крючком угол рта наружу и несколько вперед. Проводят массаж слюнных желез и зондирование протоков.

Альвеолярные отростки челюстей и твердое небо ощупывают путем надавливания указательным пальцем левой или правой руки в зависимости от стороны обследования: определяют наличие узур, пергаментного хруста, образования в кости.

При осмотре зубов обращают внимание на прикус. В зубной формуле отражают положение зубов в зубной дуге: сверхкомплектные, аномалийно-расположенные зубы. Обращают внимание на форму, цвет эмали, потемнение ее говорит о гибели пульпы в интактном зубе при травме. Осмотр проводят с помощью зеркала, зубоврачебного зонда (изогнутого или прямого), определяют глубину, болезненность кариозной полости. Выявляют глубину десневых карманов, наличие гнойных выделений, обнажение шеек зубов, увеличение десневых сосочков, их синюшность, кровоточивость.

Состояние периодонта определяют перкуссией – постукивание по зубу пинцетом или ручкой зонда. Перкуссия начинается со здоровых зубов, а потом приближаются к причинному зубу. Отмечается подвижность зубов I-IV степени.

Специальные методы обследования больных помогают уточнить клинический диагноз. Главными методами в исследовании состояния органов и тканей челюстно-лицевой области являются рентгенография, цитология и гистологическое исследование биопсийного материала.

Рентгенография: применяют внутриротовые и внеротовые укладки рентгеновских пленок, рентгенографию с контрастным веществом, томографию – метод послойной рентгенографии, телерентгенография – показывает истинные размеры исследуемых отделов скелета: черепа, костей лица и контура покрывающих их мягких тканей, ортопантография.

Цитологическое исследование : получают мазок-отпечаток с поверхности язвы с помощью прикладывания предметного стекла к исследуемуму участку. При соскобе берут материал заточенным шпателем с краев язвы и переносят на предметное стекло. При пункции с помощью инъекционной иглы берут материал из патологических тканей и переносят пунктат на предметное стекло и проводят цитологическое исследование.

Большую диагностическую ценность представляет патологогистологическое исследование тканей, взятых с помощью биопсии: различают открытую (инцизионную), пункционную, аспирационную и трепанобиопсию.

При воспалении, травме и новообразовании необходимо определить жизнеспособность пульпы зубов с помощью электроодонтодиагностики (ЭОД): показатели до 8-10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 и более до 100 – об изменении ее вплоть до гибели, пороги раздражений от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта.

Лабораторные исследования: бактериологические, иммунологические, биохимические применяются чаще в стационарных условиях, реже в поликлинических, для диагностики и контроля лечения.

От рациональности и уровня организации зависит качество осуществляемого лечебно-диагностического процесса.

При организации хирургического отделения (кабинета) стоматологической клиники следует учитывать: контингент обслуживаемого населения, санитарно-гигиенические требования при планировании помещения, штатное расписание клиники, табель оборудования поликлиник и больниц.

В стоматологических поликлиниках I категории и внекатегорийных организуется отделение хирургической стоматологии, которое должно иметь не менее 5 помещений:

Помещение ожидания пациентов, из расчета 1,2 м 2 на одного

пациента, с учетом не менее 4 пациентов, одновременно ожидающих

приема врача (допускается ожидание в общем помещении

поликлиники);

Предоперационная – площадь не менее 10,0 м 2 ;

Операционная с одним стоматологическим креслом (столом),

площадью не менее 23,0 м 2 , при установке каждого следующего

кресла (стола) добавляется по 7 м 2 ;

Стерилизационная – площадь не менее 8,0 м 2 ;

Комната временного пребывания пациентов после операции.

Кроме этих помещений в отделении хирургической стоматологии стоматологических поликлиник I категории и внекатегорийных могут быть выделены анестезиологический кабинет, кабинет хирургической стоматологии (малая операционная) на 3 стоматологических кресла.

В стоматологических поликлиниках II-V категорий кабинет хирургической стоматологии должен иметь не менее 3 помещений:

Помещение для ожидания пациентов (допускается ожидание

пациентов в общем помещении);

Комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10,0 м 2 для

стерилизации инструментов, приготовление материалов, подготовки

персонала (мытье рук, переодевание);

Операционная или хирургический кабинет не менее 14,0 м 2 на одно

кресло и по 7,0 м 2 на каждое следующее кресло, для операции

удаления зуба и другие амбулаторные операции.

В стоматологических поликлиниках У1 категории должен находиться самостоятельный хирургический кабинет.

Во всех стоматологических отделениях больнично-поликлинических объединений (ТМО) общего типа в городах и сельского типа, медико-санитарных частях промышленных предприятий и на здравпунктах предусматриваются кабинеты хирургической стоматологии, при отсутствии стоматологических отделений организуются стоматологические кабинеты, где оказывают наряду с другими видами стоматологической помощи и хирургическую.

Принципиальное отличие частного кабинета от частной клиники заключается в том, что в кабинетах, как правило, работают сами их владельцы, а в клиниках – наемный персонал. Для частной клиники актуальной является проблема нормализации отношений между работодателем и трудовым коллективом, а также получения предпринимательского дохода.

Отдельную группу негосударственных стоматологических организаций образуют крупные частные клиники, которые работают как коммерческие организации, одной из задач, деятельности которых является получение максимальной прибыли. Результаты их деятельности напрямую зависят от эффективности управления и широты спектра и качества оказываемых ими стоматологических или иных услуг. Но основополагающей целью деятельности данных структур является оказание высокоэффективной, а значит на современном уровне организованной, медицинской помощи, включающей инновационные методы лечения и диагностики патологических процессов зубочелюстной системы.

Штатные нормативы в хирургической стоматологии.

Существуют определенные и установленные штатные нормативы для организации медицинской стоматологической помощи, в том числе и хирургической.

Приказом Минздрава предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов

на 10 000 населения.

Количество хирургов-стоматологов зависит от обращаемости пациентов в хирургические кабинеты.

В стоматологических поликлиниках, являющихся внекатегорийными, а также в учреждениях I-III категории, должна быть должность заведующего хирургическим отделением.

В стоматологических поликлиниках IV-VI категорий врач хирург-стоматолог подчиняется заведующему лечебным отделением.

В стоматологических поликлиниках, где имеется хирургическое отделение, выделяется должность заведующего отделением. Должность заведующего отделением определяется по установленным нормам соответственно количеству ставок врачей хирургов – стоматологов, работающих в данном отделении.

Должность врача-рентгенолога устанавливается из расчета одной должности на 25 врачебных ставок.

Для организации анестезиологической службы предусматривается выделение одной должности на 20 врачебных ставок.

Штатное расписание среднего медицинского персонала (медицинских сестер) составляется следующим образом. Выделяется одна должность медицинской сестры на каждую должность врача хирурга-стоматолога.

Штатное расписание младшего медицинского персонала (санитарок) составляется согласно установленным расчетам. Выделяется одна должность младшего медицинского персонала на 1-3 должности врача хирурга-стоматолога.

В поликлинике осуществляется прием и лечение пациентов, которые не нуждаются в госпитализации. Для проведения перевязок и лечебно-диагностических процедур больные посещают хирургическое отделение поликлиники.

Хирургические отделения в поликлиниках располагают на нижних этажах здания, это облегчает транспортировку пациентов с переломами, вывихами и т. п.

При одном работающем хирурге отделение должно состоять из:
- кабинета врача;
- перевязочной;
- операционной;
- стерилизационной;
- материальной комнаты.

При большем числе хирургов дополнительно должны быть перевязочные и операционные.

Существуют определенные требования к помещениям. Стены должны быть с гладкой поверхностью, окрашены масляной краской; стены операционной - только с плиточным покрытием. Во всех комнатах должны быть раковины и подача горячей и холодной воды.

В течение рабочей смены в отделение приходит большое количество пациентов с улицы, поэтому за чистотой помещений необходимо следить особенно тщательно. Влажную уборку с дезинфицирующими растворами проводят после каждого приема. В конце рабочей смены делают заключительную полную уборку кабинета.

Работа в хирургическом отделении требует от медперсонала высокой квалификации, профессионализма и четкого выполнения своих обязанностей. Медсестра хирургического кабинета должна отлично знать правила асептики и антисептики, следить за их соблюдением другими сотрудниками отделения и больными.

27. Асептика в операционной (уборка операционной, обработка рук хирурга и операционной сестры, обработка операционного поля, одевание стерильных халатов)

АСЕПТИКА - основной закон работы в хирургическом уч­реждении, направленный на предупреждение попадания мик­роорганизмов в рану во время операций, диагностических и лечебных мероприятий. Все, что соприкасается с раной, дол­жно быть стерильным, свободным от бактерий.

Чтобы предупредить загрязнение ран микробами, необхо­димо выявить источники инфицирования (больной человек, медицинский персонал лечебного учреждения - бациллоно­сители, реже животные) и пути передачи возбудителей - экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний).

Различают следующие пути передачи экзогенной инфекции: воздушно-капельный, контактный, имплантационный.

При воздушно-капельном пути микробы попадают в организм из воздуха, с брызгами слюны или другой жидкости. Меры по предупреждению загрязнения раны воздушно-капельным пу­тем предусматривают максимальное снижение микробного обсеменения воздуха: разделение отделений, операционных и перевязочных на «чистые» и гнойные, влажная уборка поме­щений; переодевание медперсонала после прихода на работу в специальную одежду, стерилизация воздуха ультрафиолетовы­ми лучами или распылением антисептиков; ношение медпер­соналом в перевязочной и операционной 4-6-слойной мар­левой маски, прикрывающей рот и нос; ограничение разгово­ров и передвижений в операционной, перевязочной и манипуляционной; отстранение от операций лиц с острыми рес­пираторными заболеваниями.

Контактный путь инфицирования обусловлен соприкосно­вением с раной инфицированных предметов и рук медперсо­нала. Загрязнение (контаминация) раны происходит или в мо­мент нанесения раны (автомобильная авария и т.д.), или по­зднее - с одежды и рук пострадавшего, нестерильного мате риала при оказании первой помощи. Во время операции ис­точником контактного заражения могут быть руки хирурга и его ассистентов, плохо простерилизованный перевязочный материал, инструменты, неудовлетворительная изоляция раны от окружающей кожи.

Очень важным способом профилактики контактной инфек­ции через руки является умение работать аподактильно, т.е. не руками, а инструментами (пинцетом, корнцангом и т.д.).

Существенную роль играет обработка загрязненного мате­риала. Грязные предметы многоразового пользования (постель­ное белье) помещают в герметичные пакеты и отправляют в больничную прачечную. Предметы одноразового пользования (шприцы, катетеры, перчатки) помещают в специальные кон­тейнеры и сжигают.

Загрязненные инструменты одноразового пользования выб­расывают, многоразового - подвергают обеззараживающей обработке и стерилизации; пролитую кровь немедленно выти­рают и обрабатывают раствором хлорной извести, разведенной водой 1:10, лизолом, 2 % раствором хлорамина.

Поскольку не всегда можно выявить инфекцию, особенно латентную (СПИД, гепатит В), следует соблюдать осторожность при соприкосновении с кровью и другими жидкостями орга­низма. Чтобы предупредить их попадание на кожу и слизистые оболочки, медицинский персонал должен пользоваться защит­ными приспособлениями (перчатки, маски, очки и т.д.).

Особый риск попадания инфекции существует при часто проводимой катетеризации сосудов. Перед процедурой необхо­димо вымыть руки с мылом, обработать антисептиком и надеть стерильные перчатки. Место введения катетера дезинфицируют 0,5 % раствором хлоргексидина или другим антисептиком.

Имплаитациоиный путь инфицирования связан с внесением микробов в ткани с каким-либо предметом (осколки, щепки, обрывки одежды, шовный материал, сосудистые протезы, металлоконструкции и т.д.) или с жидкостью при введении лекарственных препаратов. Наиболее часто инфицирование про­исходит при инъекциях с нарушением асептики (постинъек­ционные абсцессы).

Эндогенное инфицирование обусловлено попаданием микро­бов в рану из организма самого больного. Источниками инфи­цирования могут быть воспалительные процессы кожи, мин­далин, дыхательных путей, кишечника; пути инфицирования - гематогенный, лимфогенный, контактный (например, при вскрытии гнойника, просвета кишки и т.д.). Для профилакти­ки эндогенного инфицирования очаги воспаления, особенно на коже в зоне операции, должны быть ликвидированы (плано­вая операция при этом откладывается). В экстренных случаях для подавления роста микробов проводится предупредительная ан­тибактериальная терапия, перед экстренной операцией вводят максимальную разовую дозу антибиотика с продолжением те­рапии в послеоперационном периоде в течение 24-72 ч.

Асептика в работе операционного блока

Операционный блок (отделение) представляет собой ком­плекс помещений, предназначенных для выполнения хи­рургических операций. Структура и режим работы опе­рационного блока подчинен одному принципу: соблю­дению асептики при выполнении хирургических вмеша­тельств.

Реализация этого принципа начинается с размещения опе­рационного блока. Желательно, чтобы он находился либо в изо­лированном крыле здания, либо в специальной пристройке, где располагается центральное стерилизационное отделение (ЦСО). В общем здании операционный блок должен быть рас­положен не ниже второго этажа. Все подразделения соединя­ются грузовыми лифтами (для грязных и чистых материалов от­дельно).

В соответствии с правилами асептики выделяют 4 зоны.

I зона - стерильного режима. В этой зоне находят­ся помещения, предназначенные для проведения операций и подготовки к ним: 1) операционный(е) зал(ы), 2) предопе­рационная, где происходит обработка рук операционной сес­тры и хирургов, 3) стерилизационная, в которой производит­ся предстерилизационная очистка и обеспложивание инстру­ментов, используемых повторно или внезапно понадобивших­ся по ходу операции.

Вход в зону стерильного режима строго ограничивается. В нее допускаются только участники операции (операци­онная сестра, хирург и его ассистенты, анестезиологи и сестра-анестезистка) в стерильной одежде и бахилах.

Все помещения зоны должны иметь выход в общий внут­ренний коридор, соединяющийся тамбуром с коридором вто­рой зоны.

При планировании и строительстве операционного блока предусматриваются меры, облегчающие поддержание его чис­тоты. Стены помещений стерильной зоны до потолка покры­вают керамическими плитками, потолок окрашивают масля­ной краской, пол покрывают керамической или мраморной плиткой. Углы делают закругленными. Отопительные приборы располагают внутри стен, что облегчает уборку помещений. В операционной поддерживаются определенный температурный режим (18,5-23,8 °С), влажность (50-55 %), вентиляция. Пос­ледняя обеспечивается установкой кондиционеров с 30-крат­ной заменой воздуха в течение 1 ч. Это создает климатические параметры, оптимальные для работы операционной бригады. Нежелательна как высокая (более 25 °С), так и низкая темпе­ратура (ниже 18 °С). В последнем случае возможно переохлаж­дение больного с развитием таких осложнений, как пневмо­ния и др.; высокая температура воздуха затрудняет работу хи­рургов.

Для поддержания чистоты в помещениях зоны стериль­ного режима осуществляется 5 видов уборки: предвари­тельная, текущая, послеоперационная, заключительная, гене­ральная.

Перед началом работы в операционной удаляется влажной тряпкой пыль с горизонтальных поверхностей (подоконники, приборы, пол) -предварительная уборка.

Текущая уборка проводится в ходе операции: убирают случайно упавшие на пол шарики, салфетки, инструмен­ты, вытирают пролитую жидкость, при загрязнении пола гноем или калом его протирают дезинфицирующими раство­рами.

Послеоперационная уборка производится после того, как больного вывезут из операционной: удаляют использован­ные салфетки, шарики, операционное белье, инструмен­ты, протирают пол дезинфицирующими растворами, опе­рационный стол протирают и накрывают стерильной про­стыней.

Заключительная уборка выполняется в конце операционно­го дня: протирают влажной тряпкой аппаратуру, операцион­ный стол, пол, подставки для ног; часть стен моют с помо­щью щеток или швабр растворами антисептиков (6 % ра­створ перекиси водорода, первомур, роккал, 2 % раствор хлор­амина).

Для стерилизации воздуха используют настенные, пото­лочные, передвижные (типа «Маяк») бактерицидные лам­пы. Очистка воздуха осуществляется с помощью кондици­онеров.

Генеральная уборка производится в свободный от опе­раций день (1 раз в неделю). Операционную (пол, стены и по­толок) моют водой с моющими веществами типа «Лотос», «Но­вость» и антисептиками (2 % раствор хлорамина, 6 % раствор перекиси водорода). Антисептиками протирают мебель и при­боры.

Необходимо подчеркнуть, что поддержание операционной и асептических условиях возможно лишь при добросовестном выполнении своих обязанностей и взаимодействии хирурга, операционной сестры и санитарки, анестезиологической бри­гады.

II зона - строгого режима. В нее входят помеще­ния, в которых проводят работу по обеспечению готовности операционного блока к операциям. Здесь находятся душевая и комнаты для переодевания, двери которой выходят в коридор «стерильной» зоны, комнаты для хранения аппаратов и инст­рументария для операций; аппаратная анестезиологической службы; материальная, где хранятся перевязочный материал, чистое операционное белье, медикаменты; кладовая для хра­нения предметов уборки операционных залов; комната для опе­рационных сестер и санитарок; кабинет старшей операцион­ной сестры, комната для записи протоколов операций.

Вход и выход из этой зоны производятся через тамбур и разрешены сотрудникам больницы, одетым в больничную одеж­ду - халат, шапочку, тапочки. Нельзя допускать на террито­рию операционного блока людей, у которых из-под халата вы­ступает одежда, не убраны под шапочку волосы. Технические работники (слесари, водопроводчики и др.) также должны быть переодеты в специальную одежду и обувь, им должны быть заранее разъяснены правила поведения в операционном бло­ке.

Работники операционного блока, придя на работу, долж­ны переодеться и сменить обувь, а в зоне строгого режима еще раз переодеться, сменив халат и шапочку на брючный костюм, а обувь - на тапочки или другие туфли, предназначенные только для работы в операционном блоке.

Зоны строгого и стерильного режима разделяют полосой красного цвета, обозначенной на полу. При переходе в стериль­ное помещение необходимо надеть маску (маски, состоящие из 4-6 слоев марли, должны быть простерилизованы), бахи­лы. Участникам операции нежелательно иметь бороды, бакен­барды, длинные волосы.

III зона - ограниченного режима (техничес­кая зона). В нее входят производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: комната с аппара­турой для кондиционирования воздуха; фотолаборатория; ак­кумуляторная; установка для обеспечения операционной кис­лородом и наркотическими газами и т.д.

IV зона - общего режима. В ней находятся кабинет заведующего отделением, помещение для грязного белья, сан­узел и др.

Поскольку основным источником инфицирования являет­ся человек, понятно, что чем меньше людей будет находиться на территории операционного блока, тем меньше он будет загрязнен. Число присутствующих в зоне стерильного режима (кроме участников операции) максимально ограничивается. Учащихся инструктируют о правилах поведения: рекомендует­ся как можно меньше двигаться, не выходить и вновь входить в операционные залы, ограничить разговоры. Лучше, чтобы студенты наблюдали за работой в операционной через стеклян­ный колпак, расположенный на 2-м этаже.

В операционной периодически осуществляется бактериоло­гический контроль за стерильностью воздуха, инструментария, перевязочного материала, операционного белья. Один раз в неделю проводится выборочный контроль стерильности рук участников операции.

В предоперационной берут посевы с тазов для обработки рук. умывальников, мыла. Контролируется стерильность рабочего столика анестезиологов, аппаратуры для наркоза (ларингоскоп, интубационные трубки и т.д.), рук врача-анестезиолога и сестры-анестезистки.

В настоящее время все приказы Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ носят рекомендательный ха­рактер. В новых рыночных отношениях происходит снижение роли централизованного управления и увеличение роли регионального соподчинения стоматологической службы. Возрастает значение про­фессиональных ассоциаций. Происходит снижение роли и размера бюджета, увеличивается объем хозрасчетной стоматологической по­мощи, а также возможность перехода к системе медицинского стра­хования [Леонтьев В. К., 1995]. В условиях перехода к рынку, согласно рекомендации Ассоциации стоматологов (общероссийской), предлагается три уровня оказания стоматологической помощи: ква­лифицированная, специализированная и узкоспециализированная. В республиках, краях, областях, городах, городских районах рабо­тают стоматологические поликлиники, в состав которых входит хирургическое стоматологическое отделение или хирургический ка­бинет. В сельской местности стоматологические кабинеты действуют при центральной районной больнице. Кроме того, в отдельных ме­дико-санитарных частях (МСЧ) имеются хирургические кабинеты. Стоматологическое отделение поликлинического и стационарного профиля предусмотрено также в составе отделений скорой меди­цинской помощи (для оказания ургентной помощи).

В последние годы были организованы стоматологические учреж­дения акционерного типа и на правах товариществ с ограниченной ответственностью, в которых оказывается хирургическая стомато­логическая помощь.

В частных стоматологических кабинетах оказание хирургической стоматологической помощи (кроме экстренной помощи по жизнен­ным показаниям) запрещено.

Помещение хирургического отделения (кабинета). При плани­ровании хирургического отделения стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, обору­дования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены пер­сонала» (1984), в которых указано, что в стоматологических поли-

клиниках, где организуется отделение хирургической стоматологии, должно быть не менее 5 помещений:

помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м 2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача. Допускается ожидание хирургических бальных в общем помещении поликлиники;

предоперационная площадью не менее 10м 2 ;

операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23м 2 , а при установке каждого последу­ющего кресла (операционного стола) должно добавляться по 7 м 2 ;

стерилизационная площадью не менее 8 м 2 ;

комната временного пребывания больных после операции.

В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:

помещение для ожидания больных (допускается ожидание боль­ных в общем помещении);

комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м 2 для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);

операционная площадью не менее 14м 2 на одно кресло и 7 м-на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.

Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, пе­ревязочной) должны быть гладкими, без щелей; стены должны облицовываться на высоту не ниже 1,8 м, а в операционной - на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или гла­зурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поли-винилхлоридным материалом (линолеумом) или покрывают кера­мической плиткой, а в операционной - полимерцементной мастикой или керамической плиткой.

Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной должны быть окрашены водоэмульсионными, масляными или кле­евыми красками, двери и окна - глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддающимися влажному протиранию.

Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках обо­рудуются водопроводом, центральным отоплением и горячим водо­снабжением. В них устанавливается приточно-вытяжная вентиляция с механическим побуждением; должны быть и фрамуги и форточки.

Оснащение хирургического отделения (кабинета) осуществля­ется согласно табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (приказ Министер­ства здравоохранения СССР 1 № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).

" В настоящее время Министерство здравоохранения и медицинской промыш­ленности РФ.

В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь сто­матологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструмен­тария, круглые винтовые табуреты со свинками и без них, элект­рическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультра­фиолетовые лампы; стоматологический инструментарий: шприцы разной емкости, держатели для картелированных анестетиков, од­норазовые инъекционные иглы (см. главу III), пинцеты - стома­тологические, хирургические, анатомические, глазные; зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов (см. главу V), скальпель и их держатели, наборы острых и тупых крючков, отсепаратов, рас-паторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей. Среди инструментария должны быть иглы с тупыми концами, зон­ды - прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для иссле­дования слюнных желез.

В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором боров, фрез, дриллей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок (см. главу XI), языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стома­тологической поликлинике в операционной желательно иметь ла­зерный скальпель.

Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две сис­темы искусственного освещения - общее, соответствующее сани­тарным требованиям, и рабочее - в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитро-эмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом или пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.

В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажная уборка должна производиться дважды в день: между рабочими сме­нами и в конце каждого рабочего дня. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений.

При лечении хирургических стоматологических больных обяза­тельно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке рук врачей разными методами.

Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске, защитных очках, резиновых перчатках (рис. 1), а в операционной - в стерильном халате и бахиллах.

Стерилизационная должна располагаться в отдельном помеще­нии, в котором подача инструментария осуществляется с помощью специального лифта, или должна находиться рядом с хирургиче­ским кабинетом, чтобы подача инструментария осуществлялась через окно.

Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и операционной является бактериологический контроль (приказ Ми­нистерства здравоохранения СССР № 720 от 31.06.78 г.).

Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций ус­танавливаются на основании приказа Министерства здравоохранения

СССР № 950 от 01.10.76 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на 10 000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью.

Штат медицинских сестер устанавливается из расчета одна должность медицинской сестры на каждую должность врача-хи­рурга.

Штат санитарок устанавливается из расчета одна должность на каждую должность врача.

Организация труда и лечебной работы в хирургическом отде­лении (кабинете). В поликлинике, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену, когда на прием приходит наибольшее количество больных. Объем и характер хирургических вмешательств должен зависеть от уровня квалификации хирурга, работающего в отделении.

После проверки санитарного состояния хирургического кабинета медицинская сестра перед каждой сменой обязана накрыть два стерильных стола (для инструментов и для перевязочного мате­риала).

Первичные больные в хирургическое отделение могут поступать как из регистратуры, так и из терапевтического и ортопедического отделений; тяжелобольные и больные с повышенной температурой тела должны быть приняты в первую очередь с обязательным офор­млением истории болезни. Ознакомившись с историей болезни, на­правлением, а также с теми медицинскими документами, которые

имеет больной, врач начинает опрос и обследование больного и при необходимости - несложные инструментальные исследования, ис­пользуя и другие методы диагностики (рентгенологический, тера­певтический или ортопедический, лабораторный).

При необходимости хирургического лечения устанавливают сро­ки, объем, место и характер предоперационной подготовки больного.

В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стоматологические операции, после которых больной может самосто­ятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Из таких операций наиболее распространенной является удаление зуба.

К сложным операциям в поликлинике относятся: удаление дис-топированных, полуретенированных, ретенированных зубов, вскры­тие и хирургическая обработка гнойного очага при остром пери­остите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого скелета и иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха ниж­ней челюсти. Перечисленные операции являются неплаиовыми.

В поликлиническом отделении могут быть проведены следующие плановые оперативные вмешательства: реплантация, транспланта­ция, имплантация зубов, гемисекция, резекция верхушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мяг­ких тканей и костной ткани челюстно-лицевой области, взятие ткани для биопсии, а также операции по поводу пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного камня из протока, несложные пла­стические операции при незначительных деформациях мягких тка­ней и альвеолярного отростка челюстей, секвестрэктомия, удаление инородных тел.

Плановые операции назначаются на специально предусмотрен­ный операционный день. Для проведения операции хирургу необ­ходим ассистент, роль которого могут выполнить опытная медицин­ская сестра, врач или студент.

Данные обследования больного, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории бо­лезни. Посещение больного всегда регистрируется в специальном журнале.

В хирургическом отделении (кабинете) проводится динамическое наблюдение лиц, подлежащих диспансеризации у хирурга-стоматоло­га. Кроме того, в состав базовых стоматологических поликлиник могут входить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации.

Ежедневно проводится учет объема работы врача. Отчеты о работе врачей и выдачу листков временной нетрудоспособности еже­месячно анализирует руководитель. Количество выданных листков временной нетрудоспособности, длительность освобождения от ра­боты и диагноз, на основании которого больной освобождался от работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге* Для учета объема работы хирургических стоматологических отделений (кабинетов) поликлиники используют сводные ведомости. Заведу­ющий отделением проводит анализ работы за месяц, полугодие, год и дает качественную оценку.

Основными задачами, стоящими перед стоматологической клиникой, являются профилактика, диагностика и лечение стоматологических заболеваний.

К старшему медицинскому персоналу в стоматологической клинике относятся врачи-стоматологи. В помощь им введен средний медицинский персонал (ассистенты стоматолога, зубные техники, медицинские сестры).

Число ассистентов стоматолога должно соответствовать количеству врачей. Ассистенты осуществляют второстепенные и вспомогательные процедуры, сопровождающие врачебные манипуляции. Сюда относятся: работа с пылесосом, слюноотсосом, воздуховодометным пистолетом, коффердамом, ватными роликами, замешивание фиксирующих, отгискных материалов, дезинфекция оттисков и др.

По штатному расписанию одна медицинская сестра помогает трем врачам, она проводит стерилизацию инструментов, следит за предстерилизационной подготовкой и дезинфекцией, а при отсутствии в штате ассистентов стоматолога по возможности подменяет их. Зубные техники осуществляют технологию ортопедических аппаратов. Штат зубных техников формируется из расчета два техника на одного врача.

Младший медицинский персонал стоматологической клиники включает медрегистраторов, санитарок, уборщиц.

Для организации, планирования и контроля за качеством оказываемой стоматологической помощи из числа квалифицированных врачей-стоматологов назначается заведующий отделением или старший врач.

Стоматологическая клиника имеет в своем составе:

Лечебные кабинеты;
- зуботехническую лабораторию;
- ординаторскую (административно-бытовое помещение для врачей);
- регистратуру и зал ожидания для больных;
- вспомогательные помещения (например, для механической обработки и стерилизации инструментов, душевую и т. д.).

Правильная организация деятельности стоматологической клиники включает четкую работу регистратуры, высокую исполнительскую, технологическую и организационную дисциплину персонала, рациональное использование среднего медперсонала и технических средств.

За последние годы условия труда в стоматологических учреждениях значительно изменились вследствие заметного развития медицинской промышленности. Постоянно внедряются новые методы диагностики, лечения, оборудование, инструментарий, медикаменты, технологии.

Врачи-стоматологи могут работать стоя и сидя (при положении пациента лежа, полулежа, сидя). По гигиеническим и эргономическим требованиям работать сидя рекомендуется не более 60% рабочего времени, а остальное время стоя.

К неблагоприятным факторам труда врачей-стоматологов можно отнести:

Высокий риск заражения различными инфекционными заболеваниями;
- неудовлетворительное состояние рабочих помещений стоматологической клиники (дефицит площади, нерациональное освещение, дискомфортный микроклимат);
- напряжение зрения;
- вынужденную рабочую позу.

Длительное напряжение мышц в течение шестичасового рабочего дня приводит, как указывает В. А. Качесов (1998), к «винтообразному» искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделах с появлением признаков сколиоза и плечелопаточного периартрита;

Вредное влияние шума и вибрации;
- токсикоаллергическое воздействие ряда материалов;
- запыленность воздушной среды стоматологического кабинета.

Для уменьшения воздействия этих факторов на здоровье врача необходимо соблюдение ряда санитарно-технических и инженерно-технических требований как к помещению (стоматологическому кабинету), так и к его оснащению оборудованием и аппаратурой.

Среди этих требований наиболее важными являются следующие:

Максимальное количество стоматологических кресел (установок) не превышает трех в одном кабинете при наличии 14 м2 площади на одно кресло и 10 м2 на каждое дополнительное;
максимальная глубина стоматологического кабинета при одностороннем освещении не должна быть более 6 м;
уровень общей освещенности (естественной и искусственной) должен быть не менее 5000 люкс. При этом уровень освещенности, создаваемый местным источником, не может превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз, чтобы не вызывать утомительной для врача световой реадаптации при переводе глаз с различно освещенных поверхностей. Это достигается рациональным размещением систем освещения;
для окраски стен и пола применяют нейтральные пастельные тона с коэффициентом отражения не ниже 400/0, что не мешает правильному цветоразличению оттенков окраски слизистой оболочки полости рта, кожных покровов, зубов, пломбировочных и облицовочных материалов;
полы настилают линолеумом с обязательной сваркой швов. Уборку стоматологических кабинетов проводят не реже двух раз в смену с применением дезинфицирующих средств. Стены и пол хирургического кабинета и операционной покрываются кафельной плиткой, потолок выравнивают и покрывают масляной краской, что позволяет проводить влажную уборку. Если окна кабинета ориентированы на юг, они должны иметь жалюзи;
стоматологические кабинеты оборудуются централизованными системами водоснабжения (холодного и горячего), канализации, отопления и вентиляции. В качестве нагревательных приборов в системе центрального водяного отопления применяют радиаторы с гладкой поверхностью, допускающей легкую очистку.

Во всех помещениях, за исключением угловых, радиаторы размещают только под окнами.

Система общеобменной притяжо-вытяжной вентиляции оборудуется с кратностью воздухообмена 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. При этом, независимо от наличия общеобменной вентиляции в стоматологических кабинетах, должны быть легко открывающиеся фрамуги или форточки.

Операционный блок должен помимо операционной иметь помещения для подготовки рук хирурга к операции, переодевания больного, отдыха больного после операции, особенно если она проводилась под общим обезболиванием.

Рассмотренные требования к оснащению стоматологического кабинета соответствуют новым четырехуровневым стандартам стоматологического приема, разработанным и принятым Российской стоматологической ассоциацией.

Стоматологический кабинет
Под редакцией профессора Трезубова В.Н.