Синдром перфорации полого органа. Свободная жидкость в брюшной полости

При клинической картине разлитого перитонита дифференциальная диагностика необходима с заболеваниями органов брюшной полости, внебрюш-ных органов, органов забрюшинного пространства с некоторыми системными заболеваниями. Заболеваниями из внебрюшной патологии, при которых необходимо проводить дифференциальную диагностику, являются острый инфаркт миокарда и пневмония. Острый инфаркт миокарда иногда проявляется внезапно начинающимися интенсивными болями в эпигастральной области, сопровождающимися тахикардией, тошнотой и рвотой. Таким пациентам нередко можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В подобных случаях тщательно собранный анамнез, данные электрокардиографии и объективного обследования помогают поставить правильный диагноз. Нижнедолевая пневмония, особенно у молодых и пожилых пациентов, также иногда проявляется острыми локализованными болями в верхних отделах живота; в этих ситуациях возможен ошибочный диагноз острого аппендицита или острого холецистита. Чтобы избежать подобных диагностических ошибок, у всех пациентов с острыми болями в животе необходимо выполнять обзорную рентгенографию груди. При этом можно обнаружить в поддиафрагмальном пространстве свободный газ и, что не менее важно, исключить (или подтвердить) диагноз пневмонии. Естественно, что лечение при всех этих заболеваниях совершенно разное.

Острое воспаление поджелудочной железы и почек, расположенных в забрюшинном пространстве, нередко проявляется клинической картиной, напоминающей патологию со стороны внутрибрюшных органов, что может быть причиной ошибочного диагноза перитонита. Клиническая картина острого панкреатита подробно была описана выше. Острый пиелонефрит или почечная колика могут быть ошибочно приняты за острый холецистит, острый аппендицит, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки или какой-либо другой гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости. Острый пиелонефрит часто проявляется болями в животе, но почти всегда при этом одновременно возникают боли и в боку, и в спине (поясничная область). Для постановки диагноза острого пиелонефрита, осложненного развитием гнойного паранефрита или образованием в паранефральной клетчатке абсцесса, высокоинформативным методом исследования является компьютерная томография живота. При выполнении внутривенной пиелографии у пациентов с почечной коликой можно обнаружить камни в чашечно-лоханочной системе. У таких пациентов, как правило, имеются изменения в анализе мочи.

Существуют несколько системных заболеваний, основными симптомами которых являются боли в животе или болезненность при пальпации живота. Выраженными болями в животе могут проявляться диабетический кетоацидоз, острая интермиттирующая порфирия, гемолитический криз при наследственном сфероцитозе или серповидно-клеточной анемии и так называемый желудочный криз при сухотке спинного мозга. В таких случаях тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования позволяют поставить правильный диагноз. У таких пациентов интенсивность болей в животе может не соответствовать данным, получаемым при объективном обследовании. Если данные объективного обследования не соответствуют жалобам пациентов, это в большинстве случаев свидетельствует об отсутствии перитонита.

Наиболее информативными диагностическими методиками, применяемыми при обследовании пациентов с острыми болями в животе, являются обзорная рентгенография живота в положении стоя и компьютерная томография живота. Нередко большую помощь в постановке диагноза может оказать лапароцентез и перитонеальный лаваж, особенно у пациентов с закрытой травмой живота.

Существуют несколько способов выполнения перитонеального лаважа. Авторы данной монографии предпочитают вводить в брюшную полость под местной анестезией стерильный катетер по срединной линии живота сразу ниже пупка. Для этого выполняют небольшой разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза до брюшины. После этого в брюшную полость вводят катетер и осуществляют аспирацию содержимого. При наличии в брюшной полости большого количества крови показано экстренное оперативное вмешательство. Если никакого содержимого по катетеру аспирировать не удается, то в брюшную полость вводят 1 л изотонического раствора натрия хлорида (или Рингерлактата) и оставляют катетер открытым, чтобы этот раствор мог вытекать самостоятельно. Вытекающую жидкость необходимо внимательно осматривать на наличие в ней крови или других примесей, и при обнаружении таковых можно ставить диагноз внутрибрюшного кровотечения или перфорации кишки. У пациентов с разлитым перитонитом применять перитонеальный лаваж нет необходимости. Им показана краткосрочная интенсивная инфузионная терапия и экстренная лапаротомия.

Нередко следует повторно осматривать пациентов после введения им наркотических анальгетиков или наркоза перед выполнением лапаротомии. Обнаружение при этом опухолевидных образований в животе поможет поставить правильный диагноз и в определенной степени повлиять #Перфорация хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

При перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у пациентов возникают внезапные очень тяжелые боли в эпигастральной области (нередко их называют безжалостными) и быстро распространяются по всему животу. Иррадиация болей в плечо является признаком того, что истекающее в брюшную полость желудочное или дуоденальное содержимое достигло диафрагмы. Нередко, но далеко не всегда, у таких пациентов возникают тошнота и рвота.

Самочувствие пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки достаточно тяжелое, они чаще всего лежат неподвижно с приведенными к животу согнутыми ногами. Дыхание у них поверхностное и шумное. Живот напряжен, при пальпации болезненность во всех отделах, причем максимальная в эпигастральной области. Перистальтика кишки ослаблена или отсутствует. Кроме того, у таких пациентов обычно наблюдается умеренная тахикардия, пульс слабого наполнения.

Симптомы, выявляемые в этой стадии заболевания, в основном возникают в результате рефлекторных механизмов вследствие химического раздражения брюшины передней брюшной стенки. Область распространения перитонита быстро увеличивается по мере поступления желудочного или дуоденального содержимого из перфорационного отверстия. При пальцевом исследовании прямой кишки нередко определяется болезненность в кармане Дугласа (Douglas) или нависание передней стенки прямой кишки. Это является признаком скопления в малом тазе агрессивного содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако иногда распространению жидкого содержимого в нижние отделы брюшной полости препятствуют серповидная связка печени и ободочная кишка. При этом желудочное (или дуоденальное) содержимое скапливается в правом верхнем квадранте живота. О наличии свободного газа в брюшной полости свидетельствует тимпанит, выявляемый при перкуссии живота, а также исчезновение тупого перкуторного звука над печенью (так называемой печеночной тупости). Смещающиеся при изменении положения тела пациента области притупления перкуторного звука в боковых отделах живота являются признаком скопления свободной жидкости в брюшной полости.

Если содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки находится в брюшной полости более 8-12 ч, развивается вторичный бактериальный перитонит. У пациентов появляется лихорадка и возникает вздутие живота.

При прогрессировании гнойного процесса в результате токсического поражения нейромышечной системы может исчезать напряжение мышц передней брюшной стенки. Высвобождение гистамина и других вазоактивных веществ вызывает обильную экссудацию жидкости листками брюшины. Это приводит к вздутию живота, гиповолемии, гипотензии и тахикардии. Грамположи-тельные и грамотрицательные бактерии могут попадать в брюшную полость через стенку кишки (так называемая транслокация бактерий) и вызывать бактериальный перитонит. Таким пациентам обязательно следует назначать антибиотики, целенаправленно действующие на эти бактерии.

Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно поставить не сложно. У таких пациентов чаще всего в анамнезе имеется указание на язвенную болезнь. Боли в животе у них обычно обостряются приблизительно за 2-3 сут до перфорации. Рентгенография грудной полости и электрокардиография позволяют исключить заболевания легких и сердца. На обзорных рентгенограммах груди и живота, выполненных в положении стоя, более чем у 50% пациентов с перфоративной язвой желудка иди двенадцатиперстной кишки в брюшной полости обнаруживается свободный газ. При общеклиническом анализе крови выявляется умеренный лейкоцитоз (14,0-16,0×109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево уже через несколько часов после перфорации. Показатель гематокрита повышается при снижении объема циркулирующей плазмы вследствие экссудации в брюшную полость большого количества жидкости. У пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки уровень амилазы сыворотки крови может быть незначительно повышен и чаще всего не превышает 200 ЕД Somogyi. Редко содержание сывороточной амилазы составляет 600 ЕД и более.

Иногда даже при тщательно собранном анамнезе, полноценном объективном и лабораторном обследовании остаются сомнения в правильности диагноза. В тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах живота свободный газ в брюшной полости не обнаруживается, поставить диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки помогает компьютерное сканирование живота с пероральным приемом контрастного препарата. Перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки можно обнаружить при рентгеноскопии желудка с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного препарата, например гастрографина.

Иногда хронические язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки перфорируют не в свободную брюшную полость, а в сальниковую сумку или в забрюшинное пространство. Язва желудка, которая перфорирует в сальниковую сумку, проявляется внезапными болями в животе. Эти боли часто менее интенсивные, чем при перфорации язвы в свободную брюшную полость, и иррадиируют в спину. Однако, если желудочное содержимое вытекает из сальниковой сумки через Винслово (Winslow) отверстие в свободную брюшную полость, возникает классическая клиническая картина перфоративной язвы. При перфорации язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки может развиться интенсивное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта из арозированных сосудов поджелудочной железы. При этом боли также иррадиируют в спину, а клинические симптомы перфорации язвы в свободную брюшную полость отсутствуют.

Синдром Edelmann.

Syndromuspancreohepaticus.

Эдельмана с. – сочетание хронического панкреатита с кожными, неврологическими и психическими симптомами: симптомы хронического панкреатита, кахексия, атрофия кожи, диффузная сероватая пигментация, фолликулярный гиперкератоз, петехиальные кровоизлияния, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства; часто полиневриты. Нередки различные расстройства психики.

Синдром Westphal - Bernhard.

Papillitisprimariaicterogenes,choledochus-syndromus.

Вестфаля - Бернхарда с. – триада симптомов, характерная для первичного стенозирующего воспаления фатерова сосочка: рецидивирующая лихорадка, желчные колики, перемежающая желтуха. Рентгенологически -желчные камни не выявляются, диагноз подтверждается только при операции; позже развивается холестатический цирроз печени.

Перфорация полого органа Симптомы

Симптом Берштейна.

Синоним: «генитальный симптом».

Берштейна с. – возможный признак перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов, половой член поворачивается головкой кверху, параллельно передней брюшной стенке, в результате рефлекторного сокращения поверхностной фасции живота и мышцы, поднимающей яичко.

Симптом Гефтера-Щипицына.

Гефтера-Щипицына с. – шум плеска при прободной гастродуоденальной язве.

Симптом Грекова.

Грекова с. – ранний признак прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: замедление пульса сразу же после прободения.

Симптом Дзбановского - Чугуева.

Дзбановского -Чугуева с. – определяют визуально в первые часы после перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: поперечные втянутые бороздки на передней брюшной стенке, соответствующие перемычкам прямых мышц живота.

Симптом Левашева.

Левашева с. – после перфорации язвы (при брюшном тифе) аускультативно в правой боковой области выслушивают шум, с которым содержимое кишки выходит в брюшную полость.

Симптом Ратнера - Виккера.

Ратнера -Виккера с. – характерен для прикрытой перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки при общем хорошем состоянии больного.

Симптом Спижарного.

Спижарного с. – признак прободения при гастродуоденальных язвах: исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью.

Симптом Шефтера.

Шефтера с. – признак прободения гастродуоденальных язв: шум плеска при перкуссии в области мечевидного отростка.

Симптом Юдина.

Юдина с. – рентгенологический признак прободения гастродуоденальных язв: деформация дугообразного контура желудка при обследовании больного в положении лежа на правом боку.

Симптом Юдина - Якушева.

Юдина-Якушева с. – признак прободения гастродуоденальных язв: при пальпации передней брюшной стенки в эпигастральной области можно ощутить толчок газов, проникающих через прободное отверстие.

Симптом Brenner.

Бреннера с. – признак перфорации желудка: при аускультации сидящего больного выслушивается металлический шум трения над XII ребром слева (в связи с выходом воздуха из желудка в поддиафрагмальное пространство) .

Симптом Bailey,

Синоним: извращенный торакоабдоминальный ритм.

Бейли с. – наблюдается при прободной язве желудка, когда имеется напряжение брюшного пресса: при вдохе втягивается брюшная стенка одновременно с подъемом грудной клетки.

Симптом Brown.

Брауна с. – возможный признак кишечной перфорации у больных брюшным тифом: если при аускультации брюшной области надавить фонендоскопом на илеоцекальную область, прослушивается крепитация.

Симптом Brunner.

Бруннера с. – признак прободения гастродуоденальных язв: шум трения в подреберной области. «Диафрагмальное трение» между диафрагмой и желудком. Возникает в результате действия желудочного содержимого на брюшину.

Симптом Clark

Кларка с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки, а также выраженного метеоризма: при перкуссии исчезновение печеночной тупости.

Симптом Cushing.

Кушинга с. – является продромальным признаком перфорации и развития перитонита при брюшном тифе: стойкая боль в животе, метеоризм, профузный понос, кишечные кровотечения.

Симптом Dieulafoy.

Дьелафуа с. – характерно для перфоративных гастродуоденальных язв: острая «кинжальная» боль в животе.

Симптом De Querven.

Де Куервена с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: появление тупого перкуторного звука в нижних и боковых отделах живота, чаще справа в связи с затеканием желудочного содержимого и перитонеальной экссудации.

Симптом Eleker – Brunner, френикус-симптом.

Элекера – Бруннера с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: боли иррадиируют вверх в область надплечья, ключицы, лопатки в связи с раздражением нервных окончаний диафрагмального нерва.

Симптом Federici.

Синоним: симптом Клейбрука (Claybrook).

Федеричи с. – определяют при перфорации тонкой или толстой кишки: тоны сердца, слышимые при аускультации брюшной полости.

Симптом Guiston.

Гюстена с. – при прободных гастродуоденальных язвах: выслушивание тонов сердца до уровня пупка. Феномен обусловлен резонирующими свойствами свободного воздуха, усиливающего звукопроводность.

Симптом Guiston, триада Guiston.

Гюстена с. – распространение сердечных тонов через растянутую газами брюшную полость до уровня пупка. Перитонеальное трение, напоминающее шум трения плевры, в подреберной или надчревной области. Металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе и связанный с наличием свободного газа, выходящего из желудка через перфорационное отверстие.

Симптом Jober.

Жобера с. – признак перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки: в области печени определяется участок ограниченного тимпанита или полное исчезновение печеночной тупости (особенно четко симптом определяется во время наркоза – Кокорина Л.М.).

Симптом Kulenkampff.

Куленкампфа с. – признак прободения при гастродуоденальных язвах: при пальцевом ректальном исследовании определяется болезненность дугласова пространства, вызванная скоплением перитонеального экссудата и желудочного содержимого.

Симптом Podlach.

Подлаха с. – симптом атипичной перфорации: подкожная эмфизема в левой подключичной области при прободении язвы кардиального отдела желудка.

Симптом Viguazo.

Вигиацо с. – при локализации прободной язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки подкожная эмфизема может занимать область пупка вследствие распространения газа по круглой связке печени.

Симптом Winiwarter.

Винивартера с. – указывает на прободение ее внебрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки: желтое пятно на задней пристеночной брюшине у двенадцатиперстной кишки. Определяют во время операции.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д.м.н

Реферат

«Перфорация полых органов»

Выполнила:

студентка V курса

Проверил:

к.м.н., доцент

Пенза

План

Введение

1. Патофизиология

· Перфорация язвы

· Перфорация желчного пузыря

· Перфорация тонкой кишки

· Перфорация толстой кишки

2. Клиническая картина

3. Лечение

Литература

Введение

Нетравматическая перфорация желудочно-кишечного тракта наблюдается редко при сохранной стенке органа. Тщательный анализ, как правило, выявляет этиологический фактор, приводящий либо к повреждению стенки, либо к быстрому и значительному повышению внутрипросветного давления. К подобным факторам могут относится воспалительные, неопластические, ятрогенные и камнеобразовательные процессы. При отсутствии иных причин следует заподозрить проглатывание инородного тела. Независимо от места органной перфорации ее признаки и симптомы вначале определяются химическим раздражением брюшины, а затем присоединением перитонита или сепсиса. Поэтому существенное значение в развитии химического перитонита имеет химический состав содержимого органа, который определяет начало и выраженнрсть процесса.

У больных, получающих глюкокортикоиды, не бывает классических признаков перфорации. Лечение больных, получающих большие дозы стероидов, начинается со значительным опозданием из-за минимальной выраженности симптоматики, поэтому смертность таких больных приближается к 80 %.

Иногда признаки и симптомы прободения предшествуют симптоматике основного заболевания или действительно могут быть первым его проявлением. В других случаях симптоматический период, связанный с патологическим процессом, отмечается до появления каких-либо признаков и симптомов перфорации. Хотя в большинстве случаев перфорация желудочно-кишечного тракта происходит в брюшную полость, она может быть локализованной, ограниченной окружающими органами или сальником или же возникает в ограниченном пространстве (например, перфорация в сальниковую сумку). В целом симптомы и признаки прободения определяются следующим:

1) вовлеченным органом;

2) локализацией перфорации;

3) объемом и химическим составом излившегося содержимого;

4) предшествующим заболеванием;

5) механизмами ответной реакции больного.

Если только у больного нет каких-либо серьезных противопоказаний, оперативное вмешательство рекомендуется уже в период диагностики. Подобное вмешательство осуществляется прежде, чем произойдет существенное загрязнение брюшной полости или разовьется сепсис, поскольку объем загрязнения в значительной мере определяет выживаемость. Интенсивная терапия включает следующее:

1) назогастральное отсасывание;

2) внутривенное введение жидкостей;

3) антибиотикотерапию в соответствии с имеющейся флорой;

4) немедленную консультацию хирурга.

1. Патофизиология

Общая площадь брюшины (висцеральной и париетальной) составляет около 50 %общей поверхности тела. Контакт кишечного содержимого с перитонеумом приводит к резкому повышению проницаемости капилляров и последующей экссудации большого объема плазмы в брюшную полость, просвет кишки, стенку кишки и брыжейку. В течение суток в третье пространство может излиться от 4 до 12 литров.

Воспаление висцеральной брюшины обусловливает раздражимость кишки и ее гипермоторику на короткий период времени, за которым следует атония кишки с паралитической (адинамической) непроходимостью и растяжением. Воспаленная кишка больше не абсорбирует жидкость, и в просвет секретируется повышенное количество солей и воды. Когда растяжение приводит к сжатию капилляров и прекращению или уменьшению циркуляции в зоне воспаления, экссудация прекращается. Клинически это характеризуется тяжелой гиповолемией и шоком.

Выраженная гиповолемия приводит к снижению сердечного выброса, компенсаторной вазоконстрикции и неадекватной перфузии тканей. Если ситуация не разрешается достаточно быстро, то возникают олигурия, выраженный метаболический ацидоз и дыхательная недостаточность. Перитонит и последующая септицемия могут привести к септическому шоку. Из-за большой потери жидкости в третьем пространстве восполнение потери обязательно даже в случае септического шока.

Местный ответ на бактериальную инвазию из перфорированной кишки является комплексным. В случаях смертельного перитонита, как правило, имеет место бактериальное загрязнение. Эндо- и экзотоксины увеличивают проницаемость клеток, повышая и без того значительные потери жидкости в третье пространство.

Различия в клинической картине перфорации определяются наличием дистальной обструкции, степенью загрязнения, временем, прошедшим с момента перфорации до начала терапии, и ответом больного на инфекцию.

Перфорация язвы

Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки происходит чаще всего при доброкачественных язвах, хотя возможно прободение и злокачественных язв желудка. Химический перитонит развивается в первые 6-8 часов после перфорации и определяется воздействием кислого желудочного содержимого и пепсина на перитонеум.

Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки перфорируют (пенетрируют) скорее в поджелудочную железу, нежели в свободную брюшную полость, приводя к развитию панкреатита. Свободная перфорация невозможна ввиду тесного прилегания поджелудочной железы к задней стенке двенадцатиперстной кишки. Язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки могут перфорировать в сальниковую сумку, приводя к образованию абсцесса.

Язвы передней стенки перфорируют, как правило, в свободную брюшную полость, хотя зона язвы может быть прикрыта сальником, что смазывает клиническую симптоматику. В анамнезе не всегда имеется указание на наличие язвенной болезни; перфорация может быть первым ее проявлением. Однако при внимательном изучении анамнестических данных обнаруживаются сведения о приеме антацидов (чаще всего помимо назначенных препаратов).

Боль при перфорации язвы обычно бывает резкой и сильной. Больной может даже указать точное время ее возникновения. Боль обычно локализуется в эпигастральной области, хотя при перфорации "задних" язв возможна ее иррадиация в спину (неопоясывающая боль в спине).

Перфорация не сопровождается выраженным желудочно-кишечным кровотечением. Кровотечение обычно бывает минимальным. Хроническая кровопотеря наблюдается при длительном существовании язвы. Массивное желудочно-кишечное кровотечение само по себе указывает на наличие перфорированной язвы.

Перфорация желчного пузыря

Перфорация желчного пузыря сопровождается высокой смертностью, хотя за последние 25 лет она снизилась с 20 до 7 %. Смертность уменьшается при раннем хирургическом вмешательстве. Наиболее высокая смертность связана с консервативным лечением. Перитонит является результатом химического раздражения брюшины и бактериального загрязнения. В данном случае бактериальное загрязнение имеет большее значение. Химическое раздражение определяется холатной фракцией желчи.

Обструкция пузырного или общего желчного протока камнем приводит к растяжению пузыря с нарушением кровоснабжения стенки, развитием гангрены и перфорацией. Камень может эрозировать стенку желчного пузыря, пузырного или общего желчного протока. Подобная эрозия чаще приводит к образованию фистул между желчным пузырем и другим участком желудочно-кишечного тракта, чем к перфорации в брюшную полость. Крупные камни способны вызвать обструкцию тонкой кишки после образования подобных фистул, что приводит к развитию синдрома, известного как желчнокаменный илеус.

И при отсутствии камней возможно развитие гангрены желчного пузыря, имеются сообщения о возникновении перфорации при акалькулезном холецистите, особенно у больных диабетом. По данным одного из последних исследований, перфорация в отсутствие камней наблюдалась у 40 % больных.

В группу повышенного риска входят больные диабетом, лица пожилого возраста, больные с атеросклерозом сосудов, а также лица с анамнезом желчнокаменной болезни или повторных приступов холецистита. Перфорация описана также у больных с серповидно-клеточной или гемолитической анемией. Инфицирование часто ассоциируется с обструкцией пузырного или общего желчного протока и образованием камней. Среди больных преобладают мужчины (соотношение 2,3:1).

Диагностика часто затруднена. Следует активно выявлять предшествующие признаки и симптомы заболевания желчевыводящих путей, хотя они и не всегда присутствуют. Перфорацию желчного пузыря следует заподозрить у пожилых пациентов с пальпаторной болезненностью в правом верхнем квадранте живота, лихорадкой и лейкоцитозом, у которых наблюдается клиническое ухудшение состояния или признаки перитонита. Возможен подъем уровня билирубина, как и небольшое повышение амилазы в крови. Если у больных, не употребляющих алкоголь, в анамнезе есть указания на желтуху или панкреатит, то это предполагает наличие камней в общем желчном протоке. Перфорация желчного пузыря может приводить к образованию подгепатического или поддиафрагмального абсцесса. В таких случаях температурная кривая соответствует картине абсцесса. При наличии подгепатического или поддиафрагмального абсцесса движения правого листка диафрагмы затруднены. При обзорной рентгеноскопии возможно выявление камней в свободной брюшной полости.

У всех больных, подозреваемых на наличие камней, осуществляется ультразвуковое исследование брюшной полости.

Перфорация тонкой кишки

Наиболее часто из закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются разрывы полых и паренхиматозных органов.

Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении брюшной стенки или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на твердое тело является типичным механизмом травмы при разрыве органов живота.

Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины, падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень, бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием органа в момент повреждения определяется тяжесть повреждения. Более обширными разрывы полых органов бывают, если они в момент удара были наполнены. Спавшиеся кишечные петли и желудок разрываются редко. Разрывы паренхиматозных органов, измененных патологическим процессом (малярийная селезенка, печень при гепатитах и др.) могут быть при меньшей травме.

При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью является инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного перитонита. Разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) опасны развитием внутреннего кровотечения и острой анемии. У этих больных может бурно развиться гнойный перитонит в связи с наличием инфекции (при разрыве печени, почек, мочевого пузыря) и питательной среды - крови.

Симптомы и течение. Клиника закрытых повреждений органов живота характеризуется появлением сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, при пальпации дающее ощущение доскообразной плотности, - характерный симптом при разрывах внутрибрюшных органов.

Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами, приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от поврежденного органа.

Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним кровотечением, быстро приводит к развитию острой анемии: нарастающая бледность, частый и малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериального давления и т. д. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых его отделах, перемещающееся при перемене положения. Иногда при внутрибрюшном кровотечении до развития инфекции брюшная стенка может быть нерезко напряженной, но, как правило, отмечается вздутие и выраженный симптом раздражения брюшины. Бурное развитие перитонита характерно для разрыва полых органов.

Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа помогает уточнению диагноза, т.к. удается определить в ней свободный газ.

Лечение. Повреждения органов живота требуют немедленной операции, которая в связи с тяжелым состоянием больного производится под наблюдением за артериальным давлением, пульсом, дыханием и сопровождается переливанием крови струйно-капельным методом.

При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь и моча поступают в брюшную полость, показана экстренная операция чревосечения, которая в зависимости от тяжести разрушения почки может закончиться ее удалением или ушиванием раны с изоляцией почки от брюшной полости и дренированием через дополнительный поясничный разрез.

Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшинной гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с кровью и развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной острой анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод па поясницу, введение кровоостанавливающих препаратов, переливание гемостатических доз крови. Для профилактики нагноения гематомы ее отсасывают и вводят антибиотики.

Если анемия нарастает, необходима операция. Обнажение поврежденной почки (через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы - удаление ее или ушивание раны с последующим дренированием. В случае необходимости удаления почки хирург обязан убедиться в наличии у больного второй функционирующей почки.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается прекращением мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. Показана немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и обеспечения оттока мочи.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием мочеиспускания и тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.

Лечение - экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого пузыря (без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером, введенным через уретру.

У пострадавших с повреждением грудной клетки или живота всегда следует учитывать возможность так называемых торакоабдоминальных повреждений (одномоментное груди и живота).

Травмы живота могут сопровождаться разрывом диафрагмы и вхождением внутренностей в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в направлении выявления этого повреждения; повреждение ребер слева нередко сопровождается разрывом селезенки.

Прободение желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, кишечника, пищевода.

Прободение полого органа - тяжелое осложнение, которое приводит к развитию перитонита или медиастенита (прободение пищевода). В таких случаях необходимо срочно провести диагностику и хирургическое лечение, т.к. не должен быть потерян ни один час.

Прободению подвержены преимущественно мужчины.

Наиболее часто прободение желудка и двенадцатиперстной кишки происходит при язвенной болезни. Кроме того, причиной может быть опухоль, инородное тело.

Симптомы и течение. В момент прободения появляется резкая боль в животе ("кинжальная"), которая локализована в эпигастральпой области (под ложечкой) и правом подреберье. Больной бледен, язык сухой, отмечается одышка. Типично положение больного на боку с притянутыми к животу коленями. Брюшная стенка напряжена, характерен "доскообразный" живот за счет напряжения его прямых мышц. При пальпации отмечается резкая болезненность в верхней части живота больше справа, положительные симптомы раздражения брюшины. Эти больные подлежат немедленной госпитализации и оперативному лечению.

Более сложную диагностику представляет собой прикрытая перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки. Возникает, когда перфорационное отверстие прикрывается сальником, печенью, желчным пузырем, ограничивается сальниковой сумкой (задняя стенка желудка). При этом резкие боли постепенно уменьшаются, общее состояние улучшается. В данном случае в распознавании могут помочь рентгенологическое и эндоскопические методы исследования, а также наблюдения в условиях стационара. Оперативное лечение - в зависимости от показаний: от ушивания перфорации до резекции желудка.

Перфорация желчного пузыря наблюдается во время воспалительного процесса. При этом развивается желчный перитонит. На фоне острого холецистита возникают резкие боли, которые в дальнейшем распространяются на правую половину живота, появляются симптомы раздражения брюшины. Если клиническая картина сомнительна, прибегают к диагностической лапароскопии. Больные подлежат немедленной хирургической операции.

Прободение кишечника вызывает каловый перитонит. Причиной являются воспалительные процессы, язвы специфические и неспецифические, опухоли, инородные тела. Чаще всего прободение встречается в толстой кишке. Заболевание начинается с сильных болей в области перфорации. По мере прогрессирования перитонита нарастает и его клиническая картина. Лечение оперативное: ушивание перфорации, резекция поврежденного участка, выведение места перфорации на переднюю брюшную стенку.

Прободение пищевода - тяжелое состояние, нередко приводящее к смерти. Причиной являются опухоли, воспалительные заболевания, перфорация инородными телами (рыбья кость, инструментальное исследование). Симптомы: боли на шее или за грудиной, усиливающиеся при глотании, рвота, подкожная эмфизема, повышение температуры тела, тахикардия, падение артериального давления. У больных с повреждением грудного отдела пищевода быстро развиваются явления медиастенита или гнойного плеврита. В диагностике значительную помощь оказывает рентгенологическое исследование.

Нелеченная перфорация пищевода заканчивается смертью в 100% случаев. Лечение по показаниям: может быть оперативным или консервативным.

Свободный газ, выявляемый под диафрагмой, может быть результатом процесса, протекающего над диафрагмой или под ней. Баротравма легких может привести к про­никновению воздуха в брюшную полость, затрудняя диагностику перфорации полых ор­ганов у пациентов, которым проводят ИВЛ.

Когда свободный воздух выявляется ниже диафрагмы как результат перфорации органов брюшной полости, наиболее вероятным ис­точником являются проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта. Так как перфо­рация желудка или двенадцатиперстной кишки встречается гораздо чаще, чем перфорация прямой кишки, то исследование верхней части пищеварительного тракта в большинстве случаев должно предшествовать лапаротомии с целью выявления предполагаемой перфо­рации ободочной и толстой кишки.

Язвенная болезнь

Диагноз перфорированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часто оши­бочно смешивают с диагнозом панкреатита из-за близкой симптоматики (боль в середине живота, отдающая в спину, тошнота, рвота и повышенное содержание амилазы в плазме). Перфорация чаще осложняет язву двенадцатиперстной кишки (5-10 %), чем язву же­лудка (менее 1 %). Перфорированная язва вызывает химический перитонит с острой раз­литой болью в животе и непроходимостью кишечника. Примерно в 80 % случаев перфора­ции язвы в брюшную полость проникает свободный газ. Чтобы выявить этот газ, перед рентгеновским снимком бывает необходимо на 5-10 мин расположить больного верти­кально или лежа на левом боку. Пациенты с перфорацией язвы обычно очень страдают, у них отмечаются острые разлитые боли в животе, напряжение брюшной стенки и умень­шение кишечных звуков. В меньшем числе случаев боль и напряжение стенки брюшной полости начинаются внезапно. Перфорацию желудочно-кишечного тракта можно под­твердить введением гастрографина (но не бария), который на рентгеновском снимке обнаруживают в брюшной полости. Хирургическое вмешательство при язвенной болезни по­казано в следующих случаях:

а) трудноустранимая боль,

б) не останавливающееся кровотечение,

в) стеноз привратника,

г) перфорация.

Если язва расположена в двенадцатиперстной кишке и больной находится в стабиль­ном состоянии, необходимо выполнить резекцию желудка (ваготомию и дренаж). Однако у пациентов с нестабильной клинической картиной язву следует зашить и операцию нуж­но закончить быстро. По возможности следует выполнить резекцию желудка из-за высо­кой вероятности карциномы.

Перфорации толстой кишки

Перфорация толстой кишки связана с ее непроходимостью из-за злокачественной опухоли или дивертикула. У пожилых пациентов перфорация последнего часто служит причиной проникновения в брюшную полость свободного газа, но во многих случаях та­ких последствий перфорации не наблюдается.